Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Abdome agudo: colecistite aguda

Gabarito: letra D. O quadro — dor em hipocôndrio direito, febre, vômitos, defesa muscular e elevação de bilirrubinas em idosa com comorbidades — é a apresentação clássica da colecistite aguda, inflamação da vesícula biliar, quase sempre por obstrução do ducto cístico por cálculo. O diagnóstico é essencialmente clínico, apoiado por leucocitose e pela ultrassonografia, que mostra espessamento parietal e o sinal de Murphy ultrassonográfico.

A colecistite aguda é a complicação mais comum da colelitíase. O mecanismo é a impactação de um cálculo no infundíbulo da vesícula ou no ducto cístico, que obstrui o escoamento da bile e leva à distensão, isquemia da parede e, em seguida, à inflamação — inicialmente química, depois bacteriana (a bile estagnada é um excelente meio de cultura). A dor típica é no hipocôndrio direito ou epigástrio, com irradiação para o dorso ou ombro direito, e costuma ser desencadeada por refeições gordurosas. Febre, náuseas e vômitos acompanham, e a icterícia — aqui sugerida pela elevação de bilirrubinas — pode aparecer quando há coledocolitíase associada ou apenas inflamação que comprime o colédoco (síndrome de Mirizzi). No exame físico, o sinal de Murphy (interrupção da inspiração à palpação profunda do hipocôndrio direito) é o achado mais específico, e a defesa muscular local reflete a irritação peritoneal.

O diagnóstico diferencial com as outras alternativas é o coração da questão. A pancreatite aguda cursa com dor epigástrica em faixa, irradiada para o dorso, e elevação de amilase/lipase — não é o padrão aqui. A hepatite viral aguda costuma ter pródromo viral, dor em hipocôndrio direito por distensão da cápsula de Glisson, mas o quadro é mais arrastado e a febre alta com abdome tenso não é a regra. A apendicite aguda tem dor que migra da região periumbilical para a fossa ilíaca direita, e a úlcera péptica perfurada apresenta dor epigástrica súbita e intensa, com abdome em tábua e pneumoperitônio — nenhum dos dois se encaixa na localização da dor e na elevação de bilirrubinas.

A banca explora exatamente a sobreposição de sintomas entre as causas de abdome agudo. O candidato que decora apenas a tríade clássica de cada doença pode se confundir, mas a chave está na localização da dor (hipocôndrio direito = vias biliares) e na elevação de bilirrubinas (sugere obstrução/inflamação biliar), que apontam diretamente para a vesícula. Guarde essa associação: dor em hipocôndrio direito + febre + icterícia/bilirrubinas elevadas = pensar em colecistite ou colangite.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pancreatite aguda apresenta dor epigástrica em faixa, com irradiação para o dorso, e elevação de amilase e lipase. A dor em hipocôndrio direito com bilirrubinas elevadas não é o padrão típico, embora a pancreatite biliar possa cursar com icterícia — mas a localização da dor e o sinal de Murphy apontam para a vesícula.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hepatite viral aguda costuma ter pródromo inespecífico (mal-estar, mialgia, anorexia), dor em hipocôndrio direito por hepatomegalia, mas a febre alta com abdome tenso e defesa muscular não é a apresentação habitual. A elevação de bilirrubinas ocorre, mas o quadro clínico de abdome agudo cirúrgico não é o esperado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A apendicite aguda tem dor que inicia periumbilical e migra para a fossa ilíaca direita em 6 a 24 horas, com anorexia, náuseas e febrícula. A dor em hipocôndrio direito e a elevação de bilirrubinas não são características — a localização da dor é o ponto decisivo para excluí-la.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colecistite aguda é a inflamação da vesícula biliar, quase sempre por cálculo impactado no ducto cístico. O quadro clássico é dor em hipocôndrio direito, febre, náuseas e vômitos, com sinal de Murphy ao exame. A elevação de bilirrubinas pode ocorrer por coledocolitíase associada ou por inflamação que comprime o colédoco. A ultrassonografia confirma com espessamento parietal, distensão e o sinal de Murphy ultrassonográfico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A úlcera péptica perfurada manifesta-se com dor epigástrica súbita e intensa, que se difunde para todo o abdome, com abdome em tábua (rigidez involuntária) e pneumoperitônio na radiografia. A dor em hipocôndrio direito com bilirrubinas elevadas não é o padrão, e a história de uso de AINEs ou sintomas ulcerosos prévios costuma estar presente.

Gabarito: letra D — colecistite aguda.