Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Úlcera péptica por H. pylori: tratamento de erradicação

Gabarito: letra B. A paciente tem úlcera gástrica com teste de urease positivo, ou seja, infecção ativa por Helicobacter pylori — o tratamento preconizado é a terapia tripla com inibidor da bomba de prótons (IBP), amoxicilina e claritromicina por 14 dias, conforme as diretrizes de manejo da doença ulcerosa péptica. As demais opções ou são insuficientes (IBP isolado, bloqueador H2, antiácidos) ou usam esquemas incorretos (terapia quádrupla com cefalexina).

A úlcera péptica é uma lesão da mucosa gastroduodenal que ocorre quando o equilíbrio entre os fatores agressivos (ácido clorídrico, pepsina, bile, AINEs, H. pylori) e os fatores defensivos (muco, bicarbonato, fluxo sanguíneo) se rompe. A infecção pelo H. pylori é a causa mais comum de úlcera gástrica e duodenal, presente em cerca de 70-90% dos casos. O diagnóstico é feito por métodos invasivos (biópsia com teste rápido de urease, histologia, cultura) ou não invasivos (teste respiratório com ureia marcada, pesquisa de antígeno fecal, sorologia). No caso da paciente, a endoscopia já revelou a úlcera e o teste de urease positivo confirmou a infecção ativa.

O tratamento da úlcera péptica H. pylori-positiva tem dois objetivos: erradicar a bactéria e cicatrizar a úlcera. A erradicação do H. pylori é fundamental porque, além de curar a úlcera, reduz drasticamente as taxas de recidiva (de cerca de 80% para menos de 10% em um ano). O esquema de primeira linha mais utilizado no Brasil e no mundo é a terapia tríplice com IBP em dose plena duas vezes ao dia, amoxicilina 1g duas vezes ao dia e claritromicina 500mg duas vezes ao dia, por 14 dias. Esse esquema alcança taxas de erradicação de 80-90% em cepas sensíveis à claritromicina.

A escolha do esquema depende da prevalência local de resistência à claritromicina. Em regiões com resistência >15%, a terapia quádrupla com bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina e metronidazol) ou a terapia tripla com levofloxacino podem ser consideradas como primeira linha. No entanto, no Brasil, a terapia tripla clássica ainda é o tratamento de primeira linha recomendado. A terapia quádrupla é reservada para falha terapêutica ou em áreas de alta resistência.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a paciente tem úlcera péptica com infecção ativa por *H. pylori, e não dispepsia funcional. Na dispepsia funcional (sem úlcera), o tratamento pode ser apenas com IBP ou procinético, e a erradicação do *H. pylori é uma opção. Mas na presença de úlcera, a erradicação é obrigatória e o esquema deve ser o tríplice. A alternativa A (IBP por 4 semanas) seria suficiente para cicatrizar a úlcera, mas não erradica a bactéria, deixando a paciente com alto risco de recidiva. A alternativa D (terapia quádrupla com cefalexina) está errada porque a cefalexina não faz parte de nenhum esquema de erradicação do H. pylori — o esquema quádruplo clássico usa tetraciclina e metronidazol, não cefalexina.

Guarde a distinção central: úlcera péptica + H. pylori positivo = erradicar a bactéria com terapia tripla. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

IBP por 4 semanas cicatriza a úlcera, mas não erradica o *H. pylori. Sem erradicação, a taxa de recidiva da úlcera em um ano é de cerca de 80%. O IBP isolado é tratamento para dispepsia funcional ou para úlcera *H. pylori-negativa, não para úlcera com infecção ativa confirmada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A terapia tripla com IBP, amoxicilina e claritromicina por 14 dias é o tratamento de primeira linha para erradicação do H. pylori em pacientes com úlcera péptica. O IBP suprime a acidez (favorecendo a ação dos antibióticos e a cicatrização), a amoxicilina e a claritromicina atuam contra a bactéria. Esse esquema é o fundamento do tratamento da úlcera péptica H. pylori-positiva, aumentando as taxas de cura e diminuindo em cerca de 80% as taxas de recidiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Bloqueador H2 (como ranitidina ou famotidina) e dieta pobre em ácidos são medidas insuficientes para tratar úlcera péptica com H. pylori ativo. O bloqueador H2 reduz a acidez, mas não erradica a bactéria, e não há evidência de que dieta específica tenha papel relevante no tratamento da úlcera péptica. Além disso, os bloqueadores H2 são inferiores aos IBPs na cicatrização de úlceras.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A terapia quádrupla com IBP, cefalexina, tetraciclina e metronidazol está errada porque a cefalexina não faz parte de nenhum esquema de erradicação do *H. pylori*. O esquema quádruplo clássico com bismuto utiliza IBP, bismuto, tetraciclina e metronidazol. A terapia quádrupla é uma opção de segunda linha (ou primeira em áreas de alta resistência à claritromicina), mas nunca com cefalexina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Antiácidos e monitoramento clínico são completamente inadequados para úlcera péptica com H. pylori ativo. Os antiácidos apenas neutralizam o ácido temporariamente, sem cicatrizar a úlcera nem erradicar a bactéria. Essa conduta seria aceitável apenas para alívio sintomático de dispepsia leve, jamais para úlcera confirmada com infecção ativa.

Gabarito: letra B