Gestação ectópica rota: o diagnóstico que não pode ser perdido
Gabarito: letra D. O quadro clínico — sangramento vaginal em gestante de 7 semanas, dor abdominal súbita, hipotensão, taquicardia, peritonismo (dor à descompressão brusca) e colo impérvio — é clássico de gestação ectópica rota, a emergência obstétrica que cursa com choque hipovolêmico e exige tratamento cirúrgico imediato. O diagnóstico diferencial com as demais alternativas se resolve pela associação de sinais de instabilidade hemodinâmica e irritação peritoneal, que não ocorrem na ameaça de aborto, no aborto incompleto, na mola hidatiforme ou na apendicite isolada.
A gestação ectópica é definida como a implantação e o desenvolvimento do embrião fora da cavidade endometrial, sendo as tubas uterinas o local mais comum (cerca de 90% dos casos). A apresentação clínica é variável: pode ir desde quadros assintomáticos até quadros com intensa dor abdominal e choque. Os achados mais frequentes são dor pélvica/abdominal (presente em mais de 95% dos casos), sangramento vaginal (70-80%), amenorreia (60-70%) e massa anexial (50-60%). O ponto crítico é que a rotura tubária leva a sangramento intraperitoneal, que se manifesta com dor abdominal súbita, sinais de irritação peritoneal (dor à descompressão brusca) e, quando volumoso, instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia).
A paciente do caso tem 36 anos (idade ≥ 35 anos é fator de risco), está com 7 semanas de gestação (idade gestacional em que a ectópica costuma se manifestar), apresenta sangramento vaginal há 7 dias e dor abdominal de início súbito. Ao exame, a PA de 90 x 60 mmHg e a FC de 100 bpm indicam taquicardia compensatória e hipotensão, sinais de choque hipovolêmico incipiente. A dor à descompressão brusca positiva é o sinal de peritonismo, indicando irritação peritoneal por sangue na cavidade abdominal. O colo impérvio e posterior, com fundo uterino intrapélvico, afasta a possibilidade de abortamento em curso (no qual o colo estaria pérvio ou com material eliminado) e de útero aumentado além da pelve (como na mola hidatiforme).
A conduta diante da suspeita de gestação ectópica rota é imediata: medidas de suporte hemodinâmico e tratamento cirúrgico de urgência. Em mulheres em idade fértil, hemodinamicamente instáveis, sem outra causa aparente de choque, o FAST positivo, mesmo sem visualização de massa anexial, apoia o diagnóstico e deve desencadear protocolo cirúrgico imediato. O tratamento medicamentoso com metotrexato só é opção em pacientes estáveis, com massa anexial < 3,5 cm e β-hCG < 5.000 mUI/mL.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que o sangramento vaginal em pequena quantidade não é o dado que define o diagnóstico — ele é comum a várias condições gestacionais. O que decide é a associação de dor abdominal súbita com sinais de peritonismo e instabilidade hemodinâmica em uma gestante de primeiro trimestre. Esse conjunto de sinais aponta para sangramento intraperitoneal, que na gestação inicial é quase sempre de origem tubária rota. Guarde essa tríade: gestante + dor abdominal aguda + instabilidade hemodinâmica = gestação ectópica rota até prova em contrário.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A mola hidatiforme (doença trofoblástica gestacional) cursa com sangramento vaginal, mas geralmente com útero aumentado para a idade gestacional, ausência de sinais de peritonismo e, nos casos mais avançados, pode haver pré-eclâmpsia precoce, hiperêmese e cistos tecaluteínicos. O quadro de abdome agudo com instabilidade hemodinâmica não é a apresentação típica da mola. Além disso, o colo impérvio e o fundo uterino intrapélvico (útero de tamanho compatível com 7 semanas) não sustentam o diagnóstico de mola, que costuma cursar com crescimento uterino desproporcional.
Alternativa B — ❌ Incorreta
No aborto incompleto, há eliminação parcial do conteúdo uterino, com colo geralmente pérvio ou com restos ovulares, sangramento vaginal mais volumoso e cólicas. O colo impérvio e a ausência de eliminação de material, somados à dor abdominal súbita com peritonismo e instabilidade hemodinâmica, afastam essa hipótese. O aborto incompleto não cursa com irritação peritoneal nem com choque hipovolêmico por sangramento intraperitoneal.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A ameaça de aborto é definida por sangramento vaginal com colo impérvio e feto vivo, sem eliminação de material. Embora o colo impérvio esteja presente no caso, a ameaça de aborto não explica a dor abdominal súbita com peritonismo, a hipotensão e a taquicardia. Esses sinais indicam um evento agudo intraperitoneal, não uma ameaça de abortamento, que é um quadro de sangramento sem comprometimento hemodinâmico.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A gestação ectópica rota é o diagnóstico que melhor explica todos os achados: gestante de 7 semanas (idade gestacional típica de manifestação), sangramento vaginal (70-80% dos casos), dor abdominal súbita com peritonismo (sangue na cavidade peritoneal irritando o peritônio) e instabilidade hemodinâmica (PA 90 x 60 mmHg, FC 100 bpm) por choque hipovolêmico secundário à hemorragia intraperitoneal. O colo impérvio e o fundo uterino intrapélvico são compatíveis com gestação intrauterina precoce ou ectópica não rota, mas a associação com abdome agudo e instabilidade fecha o diagnóstico de rotura. A conduta é cirúrgica de urgência.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A apendicite aguda pode causar dor abdominal e peritonismo, mas não explica o sangramento vaginal nem a gestação de 7 semanas com colo impérvio. A dor da apendicite costuma iniciar em região periumbilical e migrar para fossa ilíaca direita, com anorexia e náuseas. Em gestantes, o diagnóstico de apendicite é desafiador, mas a presença de sangramento vaginal e a idade gestacional precoce com instabilidade hemodinâmica apontam fortemente para causa obstétrica, não cirúrgica abdominal.
Gabarito: letra D — gestação ectópica rota, emergência cirúrgica que exige reconhecimento imediato.