Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Hemorragias da segunda metade da gestação: vasa prévia

Gabarito: letra D. O quadro é de rotura de vasa prévia: sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de início súbito e grande volume, associado a bradicardia fetal grave (BCF 40 bpm) — o sangramento é de origem fetal, o que explica a deterioração aguda do bem-estar fetal. O diagnóstico diferencial com as demais hemorragias obstétricas se faz pela tríade: sangramento indolor + tônus uterino normal + sofrimento fetal agudo.

As hemorragias da segunda metade da gestação são emergências obstétricas que exigem raciocínio rápido. O ponto central é correlacionar a origem do sangramento (materno ou fetal) com o quadro clínico materno e fetal. Na placenta prévia, o sangramento é materno, indolor e de pequeno volume, sem repercussão fetal imediata. No descolamento prematuro de placenta (DPP), o sangramento é materno, doloroso, com hipertonia uterina e sofrimento fetal. Na rotura de vasa prévia, o sangramento é fetal — os vasos do cordão umbilical ou da placenta percorrem as membranas e se rompem —, causando hemorragia fetal aguda e bradicardia grave, como no caso.

A paciente apresenta perda de líquido (sugerindo amniorreia), seguida de sangramento vermelho vivo, indolor, de grande volume e início súbito. O tônus uterino normal e a ausência de dinâmica uterina afastam DPP e rotura uterina. A bradicardia fetal de 40 bpm é o achado-chave: na vasa prévia, o feto perde sangue diretamente, levando a anemia aguda e hipóxia, com queda abrupta da frequência cardíaca. Na placenta prévia, o sangramento materno não compromete diretamente o feto, e o BCF costuma estar normal. Na rotura de seio marginal, o sangramento é pequeno e autolimitado, sem sofrimento fetal.

O diagnóstico de vasa prévia é clínico e pode ser confirmado por ultrassonografia com Doppler colorido, que identifica os vasos sobre o orifício interno do colo. O tratamento é a cesariana de emergência, pois a hemorragia fetal é potencialmente fatal. A conduta imediata inclui monitorização fetal contínua, acesso venoso e preparação para parto cirúrgico.

A pegadinha da questão está em diferenciar a vasa prévia da placenta prévia: ambas cursam com sangramento indolor, mas na placenta prévia o sangramento é de pequeno volume e o BCF é normal, enquanto na vasa prévia o sangramento é volumoso e o feto está em sofrimento agudo. Guarde a tríade: sangramento indolor + tônus normal + bradicardia fetal = vasa prévia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O descolamento prematuro de placenta (DPP) cursa com sangramento vermelho escuro, dor abdominal intensa e hipertonia uterina — exatamente o oposto do caso, que apresenta tônus uterino normal e sangramento indolor. Além disso, o DPP é de origem materna, e o sofrimento fetal é secundário à perda de superfície de troca, não à hemorragia fetal direta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A placenta prévia causa sangramento vermelho vivo e indolor, mas de pequeno volume e intermitente, sem repercussão fetal imediata. O BCF de 40 bpm não é compatível: na placenta prévia, o feto não perde sangue diretamente, e a bradicardia grave não é esperada. O sangramento volumoso e súbito com sofrimento fetal agudo aponta para origem fetal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A rotura de seio marginal é uma causa benigna de sangramento de pequena monta, autolimitado, sem repercussão materna ou fetal significativa. O quadro descrito — sangramento de grande volume, súbito e com bradicardia fetal grave — é incompatível com essa hipótese.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A rotura de vasa prévia é a única alternativa que explica todos os achados: sangramento vermelho vivo, indolor, de grande volume e início súbito (hemorragia fetal), com tônus uterino normal (ausência de DPP) e bradicardia fetal grave (BCF 40 bpm) — consequência direta da perda sanguínea fetal. A perda de líquido prévia sugere amniorreia, que pode preceder a rotura dos vasos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A rotura uterina cursa com dor abdominal intensa, parada do trabalho de parto, sangramento vaginal e sinais de choque materno, além de alteração do tônus uterino. O caso não apresenta dor, o tônus está normal e a paciente está em bom estado geral (FC 80 bpm), afastando essa hipótese.

Gabarito: letra D — rotura de vasa prévia, pela tríade sangramento indolor + tônus uterino normal + bradicardia fetal grave.