Medicina · VUNESP · 2025 | Questão sqc-vu100758

Anticoncepção no puerpério: escolha do método ideal

Gabarito: letra E. A paciente está em puerpério fisiológico, em amamentação exclusiva, com IMC 31 kg/m² (obesidade), histórico de tireoidectomia por câncer de tireoide e queixa de dismenorreia intensa com aumento de fluxo menstrual. O método mais adequado é a progesterona via oral (POP), pois é seguro na amamentação, não contém estrogênio (evitando risco tromboembólico, especialmente relevante no pós-parto e na obesidade) e não piora o fluxo menstrual, ao contrário do DIU de cobre. Os métodos combinados (adesivo, injetável mensal e pílula combinada) são contraindicados ou menos indicados nesse contexto, principalmente pelo risco de trombose e pelo efeito na lactação.

A escolha do método anticoncepcional no puerpério exige equilíbrio entre eficácia, segurança e efeitos colaterais. O puerpério é um período de alto risco tromboembólico, especialmente nas primeiras semanas, e a amamentação exclusiva impõe restrições ao uso de estrogênio, que pode reduzir a produção de leite. A obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²) é um fator de risco adicional para eventos tromboembólicos, o que contraindica os métodos combinados. O histórico de câncer de tireoide, por sua vez, não contraindica o uso de progestágenos isolados, mas exige cautela com métodos que possam interferir na função tireoidiana ou no metabolismo hormonal.

A progesterona via oral (POP) é uma excelente opção nesse cenário: não contém estrogênio, é segura durante a amamentação (não afeta a produção de leite), não aumenta o risco de trombose e pode até melhorar a dismenorreia. O DIU de cobre, embora seja uma opção não hormonal e segura na amamentação, tem como efeito colateral o aumento do fluxo menstrual e da dismenorreia, o que é desfavorável para esta paciente que já apresenta essas queixas. Os métodos combinados (adesivo, injetável mensal e pílula combinada) são contraindicados ou menos indicados no puerpério, especialmente em amamentação exclusiva e com obesidade, pelo risco de trombose e pelo efeito na lactação.

A tabela abaixo resume os critérios de elegibilidade da OMS para os principais métodos, considerando as condições da paciente:

Condição	CHC (combinado)	POP (progesterona)	DMPA (injetável)	DIU de cobre
Pós-parto > 42 dias, amamentando	2 (risco aumentado)	1 (sem restrição)	1 (sem restrição)	1 (sem restrição)
Obesidade (IMC ≥ 30)	2 (risco aumentado)	1 (sem restrição)	1 (sem restrição)	1 (sem restrição)
Dismenorreia/fluxo aumentado	1 (pode melhorar)	1 (pode melhorar)	1 (pode melhorar)	2 (pode piorar)

A pegadinha da questão está em reconhecer que, apesar de o DIU de cobre ser um método não hormonal e seguro na amamentação, ele é desfavorável para esta paciente devido à dismenorreia e ao aumento de fluxo. A banca explora a confusão entre "método não hormonal" e "método mais adequado", induzindo o candidato a escolher o DIU de cobre. No entanto, a progesterona via oral atende melhor às necessidades da paciente, pois não piora o fluxo e ainda pode aliviar a dismenorreia.

Anticoncepção no puerpério: Métodos combinados (estrogênio) (Risco de trombose, Reduz produção de leite, Obesidade agrava risco); Progesterona isolada (POP) (Segura na amamentação, Sem risco de trombose, Melhora dismenorreia); DIU de cobre (Não hormonal, Aumenta fluxo e dor)

Alternativa A — ❌ Incorreta

O DIU de cobre é um método não hormonal, seguro na amamentação e não interfere na produção de leite. No entanto, seu principal efeito colateral é o aumento do fluxo menstrual e da dismenorreia, exatamente as queixas da paciente. Para uma mulher com dismenorreia intensa e fluxo aumentado, o DIU de cobre é uma escolha desfavorável, pois tende a piorar esses sintomas. O SIU-LNG (sistema intrauterino com levonorgestrel) seria uma opção melhor, mas não está entre as alternativas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O adesivo combinado contém estrogênio e progesterona. No puerpério, especialmente em amamentação exclusiva, o estrogênio pode reduzir a produção de leite e aumenta o risco de trombose, que já é elevado nesse período. Além disso, a obesidade (IMC 31 kg/m²) é um fator de risco adicional para eventos tromboembólicos. Portanto, o adesivo combinado é contraindicado ou deve ser evitado nesse contexto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O injetável mensal (mensal) é um método combinado (estrogênio + progesterona), com as mesmas contraindicações do adesivo e da pílula combinada: risco de trombose no puerpério, efeito na lactação e obesidade como fator agravante. O injetável trimestral (DMPA) seria uma opção de progestágeno isolado, mas não é o que a alternativa oferece.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O método combinado via oral (pílula combinada) contém estrogênio, o que o torna contraindicado no puerpério em amamentação exclusiva, pelo risco de redução da produção de leite e aumento do risco de trombose. A obesidade da paciente (IMC 31 kg/m²) é um fator de risco adicional. A progesterona isolada (POP) seria a opção correta, não a combinada.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A progesterona via oral (POP) é o método mais adequado para esta paciente. Ela não contém estrogênio, portanto não aumenta o risco de trombose (relevante no puerpério e na obesidade) e não interfere na produção de leite (segura na amamentação exclusiva). Além disso, a POP pode melhorar a dismenorreia e não piora o fluxo menstrual, ao contrário do DIU de cobre. O histórico de câncer de tireoide não contraindica o uso de progestágenos isolados. A POP é uma opção eficaz, segura e bem tolerada nesse cenário.

Gabarito: letra E — a progesterona via oral é o método mais adequado para a paciente em puerpério, amamentando, com obesidade e queixas de dismenorreia e fluxo aumentado.