Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Puberdade tardia: hipogonadismo hipergonadotrófico e disgenesia gonadal

Gabarito: letra B. A paciente apresenta puberdade tardia com hipogonadismo hipergonadotrófico (FSH e LH elevados) e ovários não identificados ao ultrassom, o que caracteriza uma disgenesia gonadal — falha no desenvolvimento das gônadas, que não produzem hormônios nem gametas, levando a um feedback positivo sobre a hipófise e consequente elevação das gonadotrofinas. As demais alternativas cursam com hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH e LH baixos ou normais) ou não explicam o quadro clínico apresentado.

A puberdade tardia é definida como a ausência de caracteres sexuais secundários após os 13 anos de idade. Para investigar sua causa, o primeiro passo é dosar o FSH, que define se o problema está na gônada (hipergonadotrófico) ou no eixo hipotálamo-hipofisário (hipogonadotrófico). No hipogonadismo hipergonadotrófico, as gônadas não respondem ao estímulo das gonadotrofinas, que ficam elevadas por falta de feedback negativo dos esteroides sexuais. As causas mais comuns incluem a síndrome de Turner, a disgenesia gonadal pura, mista ou parcial, a insuficiência ovariana primária e a síndrome de insensibilidade androgênica.

No caso descrito, a ultrassonografia não identificou os ovários, o que reforça a hipótese de disgenesia gonadal — condição em que as gônadas são substituídas por tecido fibroso (streak gonads), não sendo visualizadas ao exame de imagem. O útero de volume normal para a idade indica que os ductos mullerianos se desenvolveram adequadamente, afastando defeitos mullerianos. A conduta diagnóstica inclui a realização de cariótipo, que pode revelar 45,X (síndrome de Turner), 46,XY (síndrome de Swyer) ou mosaicismo 46,XY/45,X (disgenesia gonadal mista).

A distinção fundamental entre as causas de puberdade tardia está no nível das gonadotrofinas: enquanto o hipogonadismo hipergonadotrófico indica falência gonadal primária, o hipogonadismo hipogonadotrófico indica disfunção hipotalâmica ou hipofisária, como na síndrome de Kallmann, anorexia nervosa, doença crônica ou tumores do SNC. A hiperprolactinemia, por sua vez, suprime o eixo gonadotrófico, cursando com FSH e LH baixos. A SOP, embora possa causar alterações menstruais, não cursa com ausência de caracteres sexuais secundários nem com ovários não identificados ao ultrassom.

Guarde o par gonadotrofinas elevadas + gônadas ausentes/anormais: é exatamente essa combinação que aponta para a disgenesia gonadal e separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A SOP (síndrome dos ovários policísticos) é uma causa de hiperandrogenismo e anovulação crônica, mas não cursa com ausência de caracteres sexuais secundários nem com ovários não identificados ao ultrassom. Pelo contrário, na SOP os ovários são aumentados e apresentam múltiplos folículos antrais. Além disso, o FSH na SOP é normal ou baixo, não elevado como no hipogonadismo hipergonadotrófico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A disgenesia gonadal é a causa mais provável. A paciente apresenta puberdade tardia (ausência de caracteres sexuais secundários aos 14 anos), hipogonadismo hipergonadotrófico (FSH e LH elevados) e ovários não identificados ao ultrassom — tríade clássica de falência gonadal primária por desenvolvimento anormal das gônadas. O útero normal indica que os ductos mullerianos se formaram, mas as gônadas não produzem estrogênio suficiente para desencadear a puberdade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A disfunção hipotálamo-hipofisária cursa com hipogonadismo hipogonadotrófico, ou seja, FSH e LH baixos ou inapropriadamente normais, pois o problema está na produção ou liberação de GnRH/gonadotrofinas. No caso, as gonadotrofinas estão elevadas, indicando que o eixo central está funcionando e tentando estimular gônadas que não respondem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hiperprolactinemia suprime o eixo gonadotrófico por inibição da secreção de GnRH, resultando em hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH e LH baixos). Além disso, não explica a ausência de ovários ao ultrassom. A prolactina elevada pode causar atraso puberal, mas o padrão hormonal seria diferente do apresentado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O defeito mulleriano (como agenesia ou hipoplasia uterina) afeta o desenvolvimento dos ductos mullerianos, resultando em útero ausente ou anormal. No caso, o útero tem volume normal para a idade, o que afasta essa hipótese. Além disso, defeitos mullerianos não cursam com hipogonadismo hipergonadotrófico, pois a função ovariana é preservada.

Gabarito: letra B