Sangramento uterino na pós-menopausa em usuária de terapia hormonal
Gabarito: letra A. Em mulher na pós-menopausa, qualquer sangramento vaginal — mesmo em pequena quantidade — deve ser investigado para excluir neoplasia endometrial, e o eco endometrial de 9 mm está acima do limite de normalidade (≤ 4-5 mm), indicando necessidade de avaliação histológica. A conduta correta é a histeroscopia com biópsia, que permite visualização direta da cavidade e biópsia dirigida de lesões focais.
O sangramento uterino anormal na pós-menopausa é a manifestação clínica mais comum do câncer de endométrio, ocorrendo em 70 a 90% dos casos. Por isso, a investigação é obrigatória e não pode ser adiada. A ultrassonografia transvaginal é o método de imagem inicial, com sensibilidade de 95% para detectar alterações endometriais, utilizando o ponto de corte de 5 mm de espessura do endométrio. Valores acima desse limite, como os 9 mm do caso, indicam a necessidade de confirmação histológica.
A histeroscopia com biópsia é o método de escolha nesse cenário, pois permite a visualização direta da cavidade uterina e a coleta de material dirigida para lesões focais, como pólipos e áreas suspeitas. É um procedimento ambulatorial, menos invasivo e mais preciso que a curetagem uterina, sendo especialmente útil no diagnóstico de lesões focais. A biópsia de endométrio às cegas (como a realizada com a cânula de Pipelle) pode ser uma alternativa inicial, mas tem valor limitado: se o resultado for negativo, a histeroscopia com biópsia ou a dilatação e curetagem estão indicadas para descartar definitivamente a neoplasia.
A conduta expectante ou o ajuste da terapia hormonal não são opções válidas diante de um sangramento pós-menopausa com eco endometrial aumentado, pois o risco de hiperplasia atípica ou carcinoma não pode ser excluído sem avaliação histológica. O uso de AINEs pode ser considerado no manejo do sangramento uterino anormal em outras situações, mas não substitui a investigação da cavidade endometrial na pós-menopausa.
A distinção fundamental é entre o sangramento uterino anormal na pré-menopausa e na pós-menopausa. Na pré-menopausa, a investigação pode ser mais conservadora, dependendo da idade e dos fatores de risco. Na pós-menopausa, qualquer sangramento é um sinal de alerta e a investigação histológica é mandatória, especialmente quando o eco endometrial está acima de 4-5 mm. A banca explora exatamente essa fronteira: a tentação de adotar uma conduta expectante ou de ajustar a medicação hormonal, quando o correto é investigar a cavidade uterina.
Guarde o critério decisivo: sangramento pós-menopausa + eco endometrial > 4-5 mm = indicação de avaliação histológica (histeroscopia com biópsia). É esse binômio que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A histeroscopia com biópsia é a conduta correta. A paciente apresenta sangramento pós-menopausa e eco endometrial de 9 mm, acima do limite de normalidade (≤ 4-5 mm). A histeroscopia permite a visualização direta da cavidade uterina e a biópsia dirigida de lesões focais, sendo o método mais preciso para o diagnóstico de hiperplasia e carcinoma endometrial. É um procedimento ambulatorial, menos invasivo que a curetagem, e está indicado quando a ultrassonografia é inconclusiva ou alterada, como neste caso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Aumentar a dose de estrogênio é uma conduta inadequada e perigosa. O estrogênio sem oposição de progesterona estimula a proliferação endometrial e aumenta o risco de hiperplasia e câncer de endométrio. Em uma paciente com sangramento pós-menopausa e eco endometrial aumentado, aumentar a dose de estrogênio agravaria o problema, em vez de resolvê-lo. A conduta correta é investigar a cavidade uterina, não intensificar o estímulo hormonal.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Aumentar a dose de progesterona também não é a conduta correta. Embora a progesterona proteja o endométrio contra a hiperplasia induzida por estrogênio, o sangramento pós-menopausa com eco endometrial de 9 mm exige investigação histológica, não ajuste terapêutico. A progesterona não trata uma possível lesão estrutural ou neoplásica já estabelecida. A conduta correta é a histeroscopia com biópsia para descartar malignidade.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O uso de AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) pode ser considerado no manejo do sangramento uterino anormal em algumas situações, pois comprovadamente diminuem o sangramento. No entanto, na pós-menopausa, com eco endometrial de 9 mm, o AINE não substitui a investigação da cavidade uterina. O sangramento pós-menopausa é um sinal de alerta para neoplasia endometrial, e a conduta correta é a avaliação histológica, não o tratamento sintomático.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A conduta expectante é totalmente inadequada. Na pós-menopausa, qualquer sangramento vaginal deve ser investigado para excluir câncer de endométrio, especialmente quando o eco endometrial está acima de 4-5 mm. Aguardar a resolução espontânea do sangramento pode atrasar o diagnóstico de uma neoplasia maligna, comprometendo o prognóstico da paciente. A investigação histológica é mandatória neste cenário.
Gabarito: letra A