Questão de Medicina — Geriatria — VUNESP 2025

Farmacologia da doença de Alzheimer: memantina, anticolinesterásicos e risco de quedas

Gabarito: letra D. A alternativa correta é a que afirma que alguns estudos demonstraram associação da donepezila com melhora da velocidade de marcha no comprometimento cognitivo leve (CCL). As demais alternativas contêm erros conceituais sobre os efeitos cardíacos e o risco de quedas desses medicamentos, que serão detalhados a seguir.

A doença de Alzheimer (DA) é a demência mais comum e seu tratamento farmacológico sintomático baseia-se em duas classes principais: os inibidores da acetilcolinesterase (AChEIs) — donepezila, rivastigmina e galantamina — e a memantina, um antagonista do receptor NMDA (glutamatérgico). Os AChEIs atuam aumentando a disponibilidade de acetilcolina na fenda sináptica, enquanto a memantina modula a excitotoxicidade glutamatérgica. Ambos produzem benefício cognitivo modesto, mas a segurança cardiovascular e o risco de quedas são preocupações clínicas relevantes, especialmente no idoso frágil.

O ponto central desta questão é o perfil de segurança cardiovascular dessas drogas. Os AChEIs, ao aumentarem a atividade colinérgica, podem causar bradicardia e síncope por estimulação vagal — efeito de classe, mas mais estudado e documentado com a donepezila. A memantina, por sua vez, tem perfil cardiovascular mais neutro, não sendo classicamente associada a bradicardia ou síncope. A rivastigmina não é associada a Torsade de Pointes; esse risco é mais relacionado a outras classes, como antipsicóticos. Quanto ao risco de quedas, os AChEIs podem contribuir por mecanismos como bradicardia, síncope e efeitos colaterais como náuseas e tontura, mas a relação com a galantamina especificamente como a de melhor resultado na prevenção de quedas não é sustentada pela literatura.

A alternativa D aborda um achado específico e menos conhecido: estudos observacionais e ensaios clínicos sugerem que a donepezila pode estar associada a melhora da velocidade de marcha em pacientes com comprometimento cognitivo leve (CCL). Esse efeito é atribuído à melhora da função cognitiva e possivelmente a efeitos sobre a função executiva e a atenção, que influenciam a marcha. É um dado que foge do senso comum — que associa AChEIs apenas a efeitos adversos — e por isso é o gabarito.

A banca explora a confusão entre os efeitos adversos de classe e os efeitos específicos de cada fármaco. O candidato que sabe que AChEIs podem causar bradicardia pode marcar a alternativa A, mas ela está errada porque atribui esse efeito à memantina. A alternativa B erra ao negar qualquer efeito cardíaco dos AChEIs. A C erra ao atribuir Torsade de Pointes à rivastigmina. A E erra ao eleger a galantamina como a melhor na prevenção de quedas. A D é a única que traz uma informação correta e específica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A memantina não é classicamente associada a bradicardia e síncope. Seu mecanismo de ação como antagonista NMDA não interfere diretamente no sistema cardiovascular. Bradicardia e síncope são efeitos adversos mais característicos dos inibidores da acetilcolinesterase, especialmente a donepezila, devido ao aumento do tônus vagal. A banca inverteu o perfil de segurança: atribuiu à memantina um efeito que é típico dos AChEIs.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmação de que nenhum anticolinesterásico foi associado a alterações do ritmo cardíaco e síncope é falsa. Como efeito de classe, os AChEIs podem causar bradicardia e síncope por estimulação colinérgica vagal. A donepezila, em particular, tem relatos e estudos associando-a a bradicardia e síncope, especialmente em idosos com comorbidades cardiovasculares. A palavra "nenhum" torna a alternativa incorreta, pois generaliza indevidamente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A rivastigmina não é associada a Torsade de Pointes. Esse tipo de arritmia maligna está mais relacionado ao prolongamento do intervalo QT, efeito mais comum com outras classes de medicamentos, como antipsicóticos e alguns antiarrítmicos. A rivastigmina pode causar bradicardia e síncope, como outros AChEIs, mas não há associação estabelecida com Torsade de Pointes. A alternativa mistura conceitos de diferentes classes farmacológicas.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Estudos demonstraram que a donepezila pode estar associada a melhora da velocidade de marcha em pacientes com comprometimento cognitivo leve (CCL). Esse efeito é atribuído à melhora da função cognitiva, especialmente da atenção e função executiva, que influenciam diretamente a marcha. É um achado específico e contraintuitivo, pois o senso comum associa AChEIs apenas a efeitos adversos. A alternativa está correta ao afirmar essa associação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Não há evidência robusta de que a galantamina tenha o melhor resultado na prevenção de quedas entre os anticolinesterásicos. O risco de quedas com AChEIs está mais relacionado a bradicardia, síncope e efeitos colaterais como tontura. Não há estudos que demonstrem superioridade da galantamina na prevenção de quedas. A alternativa atribui um benefício não comprovado a um fármaco específico.

Gabarito: letra D