Questão de Medicina — Geriatria — VUNESP 2025

Hiponatremia induzida por medicamentos em idoso

Gabarito: letra E. A losartana, um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA), raramente está associada à hiponatremia, sendo essa uma associação incomum e pouco descrita na literatura. As demais alternativas superestimam o risco de hiponatremia para anlodipino, levotiroxina e para as combinações citadas, que não são causas frequentes desse distúrbio.

A hiponatremia é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum na prática clínica, definida como sódio sérico < 135 mEq/L. No idoso, é particularmente frequente e multifatorial. O mecanismo central é um excesso de água corporal em relação ao sódio, quase sempre mediado por níveis elevados do hormônio antidiurético (ADH), que impede a excreção renal de água livre. As medicações podem causar hiponatremia por diferentes vias: aumentando a perda renal de sódio (diuréticos tiazídicos), estimulando a secreção de ADH (antidepressivos, carbamazepina) ou potencializando sua ação no ducto coletor (AINEs, desmopressina).

Entre as drogas clássicas associadas à hiponatremia, destacam-se os diuréticos tiazídicos, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), os antidepressivos tricíclicos, as fenotiazinas, a carbamazepina, a ciclofosfamida, a vincristina e a desmopressina. Os anti-hipertensivos, em especial os bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA) e os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), como losartana e anlodipino, não figuram entre as causas comuns de hiponatremia. Quando ocorre, a associação é rara e geralmente relacionada a mecanismos indiretos, como hipoperfusão renal ou uso concomitante de diuréticos.

A levotiroxina, por sua vez, é um hormônio tireoidiano sintético. O hipotireoidismo não tratado pode cursar com hiponatremia, mas a levotiroxina em dose adequada não causa esse distúrbio. Em dose excessiva, pode levar a tireotoxicose, que cursa com hipernatremia ou sódio normal, não hiponatremia. Portanto, a relação entre levotiroxina e hiponatremia é inversa: é a deficiência do hormônio que pode causar o distúrbio, não o excesso.

A banca explora a confusão entre os mecanismos clássicos de hiponatremia induzida por fármacos e a associação casual de medicamentos comuns no idoso. O candidato deve reconhecer que a losartana, apesar de ser um anti-hipertensivo amplamente utilizado, não é uma causa frequente de hiponatremia, e que a associação de anlodipino e losartana não é uma causa comum desse distúrbio. A alternativa correta é a que afirma a raridade dessa associação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O anlodipino, um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico, não é uma causa frequente de hiponatremia. Os BCC não estão listados entre as medicações que classicamente induzem esse distúrbio. A hiponatremia por anti-hipertensivos é mais associada a diuréticos tiazídicos, que aumentam a perda renal de sódio, ou a inibidores da ECA em contextos específicos, mas não ao anlodipino.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A levotiroxina em dose acima da adequada (tireotoxicose) não causa hiponatremia; na verdade, o hipertireoidismo tende a cursar com sódio normal ou elevado. A hiponatremia está associada ao hipotireoidismo, por redução do débito cardíaco e da filtração glomerular, com aumento da secreção de ADH. Portanto, a relação é inversa à afirmada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A associação de anlodipino e losartana não é uma causa comum de hiponatremia. Embora ambos sejam anti-hipertensivos, não há evidência de que a combinação aumente significativamente o risco desse distúrbio. A hiponatremia induzida por anti-hipertensivos é rara e, quando ocorre, está mais relacionada ao uso de diuréticos ou a mecanismos específicos, não à associação de BCC e BRA.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A levotiroxina associada ao anlodipino não é uma causa comum de hiponatremia. Como visto, a levotiroxina em dose adequada não causa hiponatremia, e o anlodipino também não é uma causa frequente. A combinação não tem um mecanismo fisiopatológico que justifique a hiponatremia.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A losartana, um BRA, raramente tem sido associada à hiponatremia. Embora existam relatos isolados, a losartana não figura entre as causas comuns de hiponatremia induzida por fármacos. O mecanismo seria indireto, possivelmente por redução da perfusão renal ou interação com outros medicamentos, mas a associação é rara. Essa é a única alternativa que reflete corretamente a relação entre os medicamentos citados e a hiponatremia.

Gabarito: letra E