Questão de Medicina — Geriatria — VUNESP 2025

Fratura por fragilidade na coluna torácica

Gabarito: letra C. A paciente idosa (90 anos) apresenta fratura vertebral torácica após queda da própria altura, com exames laboratoriais normais (hemograma, função renal, cálcio, fósforo e fosfatase alcalina dentro da normalidade), o que afasta as hipóteses de Mal de Pott, metástase óssea, osteodistrofia renal e mieloma múltiplo. O quadro é clássico de fratura por fragilidade, complicação típica da osteoporose senil, que acomete principalmente mulheres idosas e vertebras torácicas/lombares.

A fratura por fragilidade é definida como aquela que ocorre após trauma de baixa energia, como uma queda da própria altura, em um osso que perdeu resistência mecânica. Na população idosa, a causa mais comum é a osteoporose, doença metabólica caracterizada pela redução da massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, aumentando a fragilidade e o risco de fraturas. As vértebras são os locais mais acometidos, junto com o colo do fêmur e o rádio distal. A paciente em questão, uma mulher de 90 anos, está no grupo de maior risco: sexo feminino, idade avançada e pós-menopausa são os principais fatores de risco não modificáveis para osteoporose.

O diagnóstico de fratura por fragilidade é essencialmente clínico-radiológico. A ressonância magnética (RM) é o exame de escolha para avaliar fraturas vertebrais agudas, pois consegue distinguir fraturas recentes (edema ósseo) de antigas, além de auxiliar no diagnóstico diferencial com outras causas de dor torácica. Na imagem, espera-se encontrar perda de altura do corpo vertebral, com ou sem edema da medula óssea, característico de fratura aguda. Os exames laboratoriais são fundamentais para excluir causas secundárias de fratura, como neoplasias, infecções e doenças metabólicas. No caso apresentado, todos os exames estão normais: hemograma sem anemia ou leucocitose, função renal preservada (ureia 76 mg/dL e creatinina 0,95 mg/dL), cálcio ionizado normal (1,28 mmol/L), fósforo normal (3,8 mg/dL) e fosfatase alcalina normal (60 U/L). Essa normalidade laboratorial é um forte indicativo de que a fratura é decorrente da fragilidade óssea senil, e não de uma doença de base.

A distinção entre as alternativas é o ponto central da questão. O Mal de Pott (tuberculose espinhal) cursa com dor crônica, febre, perda de peso e, na RM, acometimento de dois corpos vertebrais adjacentes com destruição do disco intervertebral e formação de abscesso. A metástase óssea geralmente ocorre em pacientes com neoplasia conhecida, e a RM mostra lesões líticas ou blásticas, frequentemente múltiplas, poupando o disco intervertebral. A osteodistrofia renal é uma complicação da doença renal crônica, que cursaria com alterações laboratoriais como hiperfosfatemia, hipocalcemia e elevação da fosfatase alcalina, além de ureia e creatinina elevadas. O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos que causa lesões líticas em saca-bocado, anemia, hipercalcemia, insuficiência renal e elevação da proteína monoclonal; a paciente apresenta todos os exames normais, afastando essa hipótese.

A pegadinha da questão está em não se deixar levar pela idade avançada e pela queda, que poderiam sugerir uma causa mais grave, como metástase ou mieloma. No entanto, a normalidade dos exames laboratoriais é o dado-chave que direciona para a fratura por fragilidade, a complicação mais comum da osteoporose em idosos. A banca explora exatamente essa distinção: em uma paciente idosa com fratura vertebral e exames normais, a hipótese mais provável é a fratura osteoporótica, não uma doença secundária.

Guarde o critério decisivo: fratura vertebral em idoso + exames laboratoriais normais = fratura por fragilidade (osteoporótica). É essa combinação que separa a alternativa correta das demais, que cursariam com alterações clínicas e laboratoriais específicas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O Mal de Pott (tuberculose espinhal) é uma infecção causada pelo Mycobacterium tuberculosis que acomete a coluna vertebral, geralmente na região torácica. Cursa com dor crônica, febre, sudorese noturna, perda de peso e, na RM, destruição de dois corpos vertebrais adjacentes com comprometimento do disco intervertebral e formação de abscesso paravertebral. A paciente não apresenta sintomas sistêmicos, e a RM descrita não sugere processo infeccioso. Além disso, os exames laboratoriais não mostram sinais de infecção (leucócitos normais).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A metástase óssea é uma complicação de neoplasias malignas, como câncer de mama, pulmão, próstata e tireoide. Na RM, as lesões metastáticas são geralmente múltiplas, líticas ou blásticas, poupando o disco intervertebral. A paciente não tem história de neoplasia, e os exames laboratoriais são normais, sem anemia, hipercalcemia ou elevação da fosfatase alcalina, que poderiam sugerir doença metastática. A ausência de neoplasia primária conhecida e a normalidade laboratorial tornam essa hipótese improvável.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fratura por fragilidade é a complicação mais comum da osteoporose, doença metabólica que reduz a massa e a resistência óssea. A paciente, mulher de 90 anos, apresenta todos os fatores de risco: idade avançada, sexo feminino e pós-menopausa. A queda da própria altura é um trauma de baixa energia, típico desse tipo de fratura. A RM mostra fratura vertebral torácica, e os exames laboratoriais normais afastam causas secundárias, como neoplasias, infecções e doenças metabólicas. O diagnóstico é clínico-radiológico, e a normalidade laboratorial é o dado que confirma a fragilidade óssea como causa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A osteodistrofia renal é uma complicação da doença renal crônica (DRC), caracterizada por alterações no metabolismo do cálcio, fósforo e vitamina D, levando a doença óssea. Cursaria com hiperfosfatemia, hipocalcemia, elevação da fosfatase alcalina e, na RM, alterações características como osteíte fibrosa cística ou osteomalacia. A paciente apresenta ureia (76 mg/dL) e creatinina (0,95 mg/dL) normais, excluindo DRC significativa. Além disso, cálcio, fósforo e fosfatase alcalina estão dentro da normalidade, afastando essa hipótese.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O mieloma múltiplo é uma neoplasia maligna de plasmócitos que causa lesões ósseas líticas, anemia, hipercalcemia, insuficiência renal e produção de proteína monoclonal. A paciente apresenta hemograma normal (Hb 14,3 g/dL, leucócitos e plaquetas normais), cálcio ionizado normal (1,28 mmol/L) e função renal preservada, o que torna essa hipótese improvável. Na RM, as lesões do mieloma são tipicamente líticas, em saca-bocado, e poupam o disco intervertebral, diferente do padrão de fratura por fragilidade.

Gabarito: letra C