Paciente do sexo masculino, 65 anos, com fraqueza à esquerda, de início súbito, há 1 hora da admissão. Tem antecedente de HAS e dislipidemia. Negou cirurgias recentes. Ao exame, apresentava disartria, hemiparesia à esquerda e heminegligência à esquerda. A pressão arterial é de 160/90. Realizou TC de crânio e glicemia, que foram normais. A angio-TC não demonstrou oclusão vascular. A conduta mais adequada neste momento é:
Adeixar o paciente em repouso e realizar RM quando ele estiver estável.
Biniciar dupla antiagregação com AAS e clopidogrel.
Ciniciar diazepam, pois se trata de sintoma funcional.
Drealizar terapia de reperfusão com trombólise endovenosa.
Erealizar anticoagulação plena com enoxaparina.
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GabaritoD — realizar terapia de reperfusão com trombólise endovenosa.
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Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo: Terapia de Reperfusão
Gabarito: letra D. O paciente apresenta quadro clássico de AVC isquêmico agudo (déficit súbito, hemiparesia e heminegligência à esquerda, disartria) dentro da janela terapêutica de 4,5 horas, com TC de crânio normal (excluindo hemorragia) e sem contraindicações — a conduta é a trombólise endovenosa com alteplase. A angio-TC sem oclusão de grande vaso não contraindica a trombólise, pois esta também beneficia oclusões de pequenos vasos.
O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é a obstrução aguda de uma artéria cerebral, levando à isquemia e possível infarto do tecido cerebral. O tratamento de reperfusão visa restaurar o fluxo sanguíneo o mais rápido possível, salvando a penumbra isquêmica (tecido hipoperfundido, mas ainda viável). A principal modalidade é a trombólise endovenosa com alteplase (rt-PA), um fibrinolítico que dissolve o trombo. A janela terapêutica padrão é de até 4,5 horas do início dos sintomas, desde que preenchidos os critérios de inclusão e ausência de contraindicações.
Os critérios de elegibilidade para trombólise incluem: diagnóstico de AVC isquêmico com déficit neurológico mensurável, início dos sintomas há menos de 4,5 horas, TC de crânio sem hemorragia, e ausência de contraindicações como cirurgia recente, sangramento ativo, ou uso de anticoagulantes. A pressão arterial deve ser controlada (geralmente < 185/110 mmHg) antes da infusão. A glicemia deve ser verificada para excluir hipoglicemia, que mimetiza AVC. A angio-TC é útil para identificar oclusão de grande vaso, mas sua ausência não exclui o diagnóstico de AVCi, pois muitos AVCs são causados por oclusões de pequenos vasos ou lacunas.
Na prática, o protocolo é acionado imediatamente: estabilizar o paciente, realizar TC de crânio e glicemia, e, se elegível, administrar alteplase EV na dose de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg), com 10% em bolus e o restante em infusão de 1 hora. O paciente deve ser monitorado em unidade de AVC ou UTI. A decisão de trombolisar não depende da angio-TC, que é um exame complementar para planejar trombectomia mecânica em casos de oclusão de grande vaso.
A distinção crucial é entre AVC isquêmico e hemorrágico: a TC de crânio sem contraste é o exame inicial para diferenciá-los. Na ausência de hemorragia, o AVC é presumidamente isquêmico e a trombólise é a terapia de primeira linha dentro da janela. A heminegligência e a disartria são déficits focais que reforçam o diagnóstico de AVC, não de sintoma funcional. A dupla antiagregação é indicada para AVCi leve (NIHSS ≤ 3) ou AIT de alto risco, mas não substitui a trombólise em paciente elegível. A anticoagulação plena é contraindicada na fase aguda do AVCi, exceto em situações específicas como trombose venosa cerebral.
A pegadinha desta questão é a tentação de adiar a trombólise pela ausência de oclusão na angio-TC. A banca explora a confusão entre trombólise EV (para todos os AVCi elegíveis) e trombectomia mecânica (para oclusão de grande vaso). A angio-TC não é critério de elegibilidade para trombólise EV; ela é usada para decidir se o paciente se beneficiaria de trombectomia, que é um procedimento endovascular complementar. Portanto, a ausência de oclusão não contraindica a trombólise, apenas indica que a trombectomia não é necessária.
Guarde a fronteira entre trombólise EV e trombectomia mecânica: a primeira é a terapia padrão para todos os AVCi dentro da janela, independentemente do vaso ocluído; a segunda é reservada para oclusões de grande vaso (carótida interna, artéria cerebral média proximal) e pode ser realizada até 24 horas em casos selecionados. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
1Estabilizar e TC de crânio
2Glicemia (excluir hipo)
3Elegível? Janela < 4,5h
4Alteplase EV 0,9 mg/kg
5Monitorar em UTI/Unidade de AVC
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Deixar o paciente em repouso e aguardar a RM é uma conduta passiva que perde a janela terapêutica. O paciente está dentro das 4,5 horas e é elegível para trombólise; adiar o tratamento aumenta o risco de infarto cerebral extenso e pior prognóstico. A RM pode ser útil em casos duvidosos, mas não deve atrasar a reperfusão em um paciente claramente elegível.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A dupla antiagregação (AAS + clopidogrel) é indicada para AVCi leve (NIHSS ≤ 3) ou AIT de alto risco, conforme o estudo CHANCE/POINT, mas não é a conduta de primeira linha para um paciente com NIHSS > 3 (hemiparesia + heminegligência + disartria) dentro da janela de trombólise. A trombólise tem benefício superior e deve ser priorizada. Além disso, iniciar antiagregação antes da trombólise pode aumentar o risco de hemorragia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Iniciar diazepam por suspeita de sintoma funcional é um erro grave. O paciente apresenta déficits neurológicos focais clássicos de AVC (hemiparesia, heminegligência, disartria) com início súbito. Sintomas funcionais (conversão) podem mimetizar AVC, mas a presença de fatores de risco (HAS, dislipidemia) e o padrão de déficit tornam o AVC muito mais provável. A conduta correta é tratar como AVC até prova em contrário, não sedar o paciente.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A trombólise endovenosa com alteplase é a conduta mais adequada. O paciente tem AVCi dentro da janela de 4,5 horas, TC de crânio normal (sem hemorragia), PA controlada (160/90 mmHg, abaixo do limite de 185/110), e sem contraindicações (negou cirurgias recentes). A angio-TC sem oclusão de grande vaso não contraindica a trombólise, pois esta é eficaz também para oclusões de pequenos vasos. A conduta é iniciar alteplase EV imediatamente.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A anticoagulação plena com enoxaparina é contraindicada na fase aguda do AVCi, pois aumenta o risco de transformação hemorrágica. A anticoagulação é reservada para situações específicas, como fibrilação atrial com AVCi cardioembólico, mas deve ser iniciada após a fase aguda (geralmente após 48-72 horas, dependendo do tamanho do infarto). Na fase aguda, a terapia de reperfusão (trombólise) é a prioridade, não a anticoagulação.
Gabarito: letra D — a trombólise endovenosa é a conduta correta para AVCi agudo dentro da janela terapêutica, independentemente da angio-TC.