Em um paciente adulto, com diagnóstico de asma grave, em uso de Formoterol + Budesonida (12 + 400 mcg) a cada 12 horas, Umeclídinio + Vilanterol (62,5 mcg) uma vez ao dia, mantendo sintomas de asma, com exames laboratoriais com eosinófilos 280 céls/µL e IgE 80 UI/mL.Assinale a alternativa que apresenta, segundo o GINA 2024, considerando boa adesão e técnicas adequadas, medicação indicada para associação ao tratamento vigente.
AOmalizumabe.
BBrometo de Tiotrópio.
CMepolizumabe.
DAzitromicina.
EMontelucaste.
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GabaritoC — Mepolizumabe.
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Asma grave: escalonamento terapêutico e fenotipagem
Gabarito: letra C. Segundo o GINA 2024, para paciente com asma grave não controlada apesar de dose alta de corticoide inalatório (CI) associado a LABA, com eosinófilos ≥ 150 céls/µL, a adição de mepolizumabe (anti-IL-5) é a opção indicada — o que o caso concreto espelha: eosinófilos de 280 céls/µL e IgE total de 80 UI/mL (baixa, afastando fenótipo alérgico predominante). A alternativa C é a correta.
O manejo da asma grave exige, antes de escalonar, confirmar adesão e técnica inalatória — o enunciado já garante ambas. O paciente em questão já está em terapia tripla: CI em dose alta (budesonida 400 mcg a cada 12h = 800 mcg/dia, que é dose média-alta, mas o contexto de asma grave considera budesonida ≥ 1.600 µg/dia como dose alta; aqui, porém, o paciente já usa LABA + LAMA, configurando etapa V da GINA) e LAMA (umeclidínio + vilanterol). Mantém sintomas, o que indica necessidade de terapia adicional. A GINA 2024, para a etapa V, preconiza a fenotipagem para escolha do imunobiológico: se eosinófilos ≥ 150/µL ou ≥ 300/µL (dependendo do fármaco), considerar anti-IL-5 (mepolizumabe, benralizumabe) ou anti-IL-4/IL-13 (dupilumabe); se IgE elevada e alergia, considerar omalizumabe. O paciente tem eosinofilia (280/µL) e IgE total baixa (80 UI/mL), o que direciona para anti-IL-5, não para anti-IgE.
O mepolizumabe é um anticorpo monoclonal anti-IL-5, aprovado para asma eosinofílica grave refratária em pacientes ≥ 6 anos. Ele age bloqueando a interleucina-5, citocina chave na maturação, ativação e sobrevivência dos eosinófilos. A eosinofilia é o biomarcador que define o fenótipo T2 alto, e o valor de 280 céls/µL é suficiente para indicar a terapia anti-IL-5, conforme os critérios do GINA 2024 (≥ 150/µL para mepolizumabe). A IgE total baixa (80 UI/mL) praticamente exclui o fenótipo alérgico, tornando o omalizumabe (anti-IgE) uma opção menos adequada, embora não absolutamente contraindicado.
A distinção crucial aqui é entre os fenótipos da asma grave: o alérgico (IgE elevada, sensibilização a aeroalérgenos) responde ao omalizumabe; o eosinofílico (eosinófilos elevados, frequentemente com IgE normal ou baixa) responde aos anti-IL-5 (mepolizumabe, benralizumabe) ou anti-IL-4/IL-13 (dupilumabe). O paciente do caso tem eosinofilia clara e IgE baixa, o que o coloca no fenótipo eosinofílico. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que vê "asma grave" e "IgE" pode pensar em omalizumabe, mas o valor baixo de IgE e a eosinofilia apontam para o anti-IL-5.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta induzir o candidato a escolher omalizumabe (alternativa A) por associar asma grave a IgE, mas o valor de IgE total de 80 UI/mL é baixo, e a eosinofilia de 280 céls/µL é o biomarcador decisivo. O GINA 2024 prioriza a fenotipagem: eosinófilos elevados → anti-IL-5; IgE elevada + alergia → anti-IgE. Aqui, o fenótipo é eosinofílico, não alérgico.
Critério
Omalizumabe (A)
Mepolizumabe (C)
Alvo
IgE
IL-5
Biomarcador principal
IgE total elevada + sensibilização alérgica
Eosinófilos ≥ 150/µL
Fenótipo de asma grave
Alérgico (T2 alto com IgE alta)
Eosinofílico (T2 alto com IgE normal/baixa)
Indicação no caso (IgE 80 UI/mL; eosinófilos 280/µL)
Não indicado (IgE baixa)
Indicado (eosinofilia)
Asma grave (etapa V GINA): Fenótipo eosinofílico (Eosinófilos ≥ 150/µL, IgE baixa ou normal, Anti-IL-5 (mepolizumabe)); Fenótipo alérgico (IgE elevada, Sensibilização a aeroalérgenos, Anti-IgE (omalizumabe)); Terapia tripla (CI + LABA + LAMA) (Mantém sintomas → fenotipar, Não adicionar outro LAMA)
Alternativa A — ❌ Incorreta
O omalizumabe é um anticorpo monoclonal anti-IgE, indicado para asma alérgica grave com IgE sérica total elevada (tipicamente > 30-1.500 UI/mL, mas o ponto é que o paciente deve ter fenótipo alérgico). No caso, a IgE total é de apenas 80 UI/mL, valor baixo, e não há menção a sensibilização a aeroalérgenos. O paciente tem eosinofilia (280/µL), o que aponta para fenótipo eosinofílico, não alérgico. Portanto, o omalizumabe não é a primeira escolha segundo o GINA 2024.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O brometo de tiotrópio (LAMA) já está sendo utilizado pelo paciente na forma de umeclidínio + vilanterol (LAMA + LABA). Adicionar outro LAMA seria redundante e não é a conduta indicada pelo GINA 2024 para escalonamento na etapa V, onde a prioridade é a fenotipagem e o uso de imunobiológicos. O tiotrópio é uma opção para pacientes que não estão em uso de LAMA, mas aqui já há LAMA na terapia.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O mepolizumabe é um anticorpo monoclonal anti-IL-5, indicado para asma eosinofílica grave refratária. O paciente tem eosinófilos de 280 céls/µL, valor que atende ao critério do GINA 2024 (≥ 150/µL) para início de anti-IL-5. A IgE baixa (80 UI/mL) reforça o fenótipo eosinofílico, não alérgico. Portanto, o mepolizumabe é a medicação indicada para associação ao tratamento vigente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A azitromicina é um macrolídeo com propriedades imunomoduladoras, mas o GINA 2024 não a recomenda como terapia de associação de rotina na asma grave. Seu uso é restrito a casos selecionados, como asma não eosinofílica com bronquiectasia ou infecção por Mycoplasma, e não é a primeira escolha para o paciente com fenótipo eosinofílico. Não há indicação baseada no caso apresentado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O montelucaste é um antileucotrieno, indicado como terapia adjuvante em asma leve a moderada, mas não é a opção preferencial na etapa V da GINA para asma grave não controlada. O paciente já está em terapia tripla (CI + LABA + LAMA) e mantém sintomas; o próximo passo é a fenotipagem e o uso de imunobiológico, não a adição de antileucotrieno, que tem eficácia limitada na asma grave.