Paciente do sexo feminino, aproximadamente 35 anos. Deu entrada na emergência trazida pelo SAMU, após ter sofrido um acidente automobilístico com capotamento há 2 horas. Admitida em prancha rígida, colar cervical, com máscara de oxigênio, Glasgow 14. Evoluiu com insuficiência respiratória, necessitando de intubação orotraqueal e suporte ventilatório. Pneumotórax traumático à direita drenado ainda na emergência. Foi encaminhada à UTI sedada e estável hemodinamicamente.Exames na urgência:Tomografia de crânio (TC) e abdômen sem alterações, TC de tórax com opacidade alveolar e infiltrado difuso, intersticial difuso, mais proeminente em bases pulmonares, atelectasia de lobo médio, pneumotórax pequeno à direita e dreno locado. Gasometria com acidose respiratória, demais exames laboratoriais em andamento.Dentre as condutas que reduzem a mortalidade nos pacientes intubados com síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA), é correto citar:
Aventilação de modo assistido controlando a pressão, pressão de pico (PIP) < 50 cm H₂O, PaCO₂ < 80, sO₂ > 92%, desde que com pH > 7,35.
Bmeta de oxigenação: PaO₂ > 70 mmHg ou sO₂ > 95% aa.
Cventilação modo assistido controlando o volume; volume corrente até 6 mL/kg e pressão de plateau até 30 cm H₂O.
Dconsiderar posição prona precoce se PaO₂ /FiO₂ > 150 mmHg ou SpO₂ < 95% (com FiO2 70% e PEEP 14 cm H₂O) por 16 h e após transicionar para posição supina.
Eóxido nítrico inalatório naqueles pacientes com relação PaO₂ /FiO₂ < 250.
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GabaritoC — ventilação modo assistido controlando o volume; volume corrente até 6 mL/kg e pressão de plateau até 30 cm H₂O.
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Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA): estratégias ventilatórias protetoras
Gabarito: letra C. A conduta que reduz mortalidade em pacientes intubados com SDRA é a ventilação protetora com volume corrente de até 6 mL/kg de peso predito e pressão de plateau ≤ 30 cm H₂O, conforme a estratégia do ARDSNet. As demais alternativas trazem metas ou parâmetros incorretos, invertidos ou sem evidência de redução de mortalidade.
A SDRA é uma forma de lesão pulmonar aguda e difusa, caracterizada por hipoxemia grave e infiltrados bilaterais, que resulta de um processo inflamatório intenso. No caso da paciente, o trauma torácico com contusão pulmonar e a necessidade de ventilação mecânica são fatores de risco clássicos para o desenvolvimento da síndrome. O grande marco no tratamento foi o estudo ARDSNet (2000), que demonstrou redução de mortalidade com a estratégia de ventilação protetora: volumes correntes baixos (6 mL/kg de peso predito) e pressão de plateau limitada a 30 cm H₂O. Essa abordagem visa evitar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI), que ocorre por três mecanismos principais: volutrauma (excesso de volume), barotrauma (excesso de pressão) e atelectrauma (abertura e fechamento cíclico de alvéolos).
A lógica da ventilação protetora é simples: o pulmão na SDRA não é homogêneo — há áreas colapsadas, áreas consolidadas e poucas áreas saudáveis e ventiláveis. Ventilar com volumes correntes "normais" (10-12 mL/kg) hiperinsufla essas poucas áreas saudáveis, causando estiramento excessivo e perpetuando a inflamação. Por isso, o volume corrente deve ser calculado com base no peso predito (que depende da altura e do sexo), e não no peso real, e a pressão de plateau — medida após uma pausa inspiratória — deve ser mantida abaixo de 30 cm H₂O para limitar o estresse alveolar.
Outras medidas que comprovadamente reduzem mortalidade na SDRA incluem a posição prona (em casos de PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg, por pelo menos 12-16 horas por dia) e o uso de bloqueadores neuromusculares na fase inicial da SDRA grave. Por outro lado, estratégias como óxido nítrico inalatório, surfactante, e altos níveis de PEEP de forma indiscriminada não demonstraram benefício em mortalidade. A alternativa D, por exemplo, inverte os critérios da posição prona: ela é indicada quando a relação PaO₂/FiO₂ é menor que 150 mmHg, e não maior.
A pegadinha central desta questão é a mistura de parâmetros corretos com metas incorretas ou invertidas. O candidato que decora apenas "volume corrente baixo" pode marcar a alternativa A, que menciona modo assistido-controlado, mas com pressão de pico (PIP) < 50 cm H₂O — um valor excessivamente alto e que não é alvo de proteção pulmonar. O alvo é a pressão de plateau, não a pressão de pico. Guarde a fronteira entre pressão de pico (pico inspiratório, influenciada pela resistência das vias aéreas) e pressão de plateau (pressão alveolar, influenciada pela complacência): é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Menciona "pressão de pico (PIP) < 50 cm H₂O", o que é um valor muito alto e não é o parâmetro alvo na ventilação protetora. O parâmetro que deve ser limitado é a pressão de plateau ≤ 30 cm H₂O, que reflete a pressão alveolar e está diretamente relacionada ao risco de barotrauma. Além disso, a meta de PaCO₂ < 80 mmHg não é um alvo terapêutico, mas sim um limite de tolerância à hipercapnia permissiva — aceita-se PaCO₂ elevada desde que o pH se mantenha > 7,20-7,25, não > 7,35.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A meta de oxigenação na SDRA é mais conservadora: almeja-se PaO₂ entre 55-80 mmHg ou SpO₂ entre 88-95%. A alternativa propõe PaO₂ > 70 mmHg ou SpO₂ > 95%, o que é excessivo e pode levar ao uso de frações inspiradas de oxigênio (FiO₂) mais altas do que o necessário, aumentando o risco de toxicidade pelo oxigênio. A oxigenação deve ser titulada para o menor valor aceitável, evitando hiperóxia.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a descrição fiel da estratégia do ARDSNet: ventilação no modo assistido-controlado (volume controlado), com volume corrente de até 6 mL/kg de peso predito e pressão de plateau ≤ 30 cm H₂O. Essa estratégia demonstrou redução absoluta de mortalidade de 9% (de 40% para 31%) em comparação com a ventilação convencional com volumes correntes de 12 mL/kg. É a medida com maior nível de evidência para redução de mortalidade na SDRA.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Inverte os critérios da posição prona. A prona é indicada para pacientes com PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg (SDRA moderada a grave), e não > 150 mmHg. Além disso, a duração recomendada é de pelo menos 12-16 horas por dia, e não 16 horas seguidas com transição para supina. A alternativa mistura valores corretos (SpO₂ < 95%, FiO₂ 70%, PEEP 14) com o critério principal invertido.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O óxido nítrico inalatório pode melhorar temporariamente a oxigenação em alguns pacientes com SDRA, mas não demonstrou redução de mortalidade em ensaios clínicos. Seu uso é reservado para casos refratários como terapia de resgate, e não como conduta padrão para todos os pacientes com PaO₂/FiO₂ < 250. A alternativa sugere um benefício que não é respaldado por evidências de desfecho duro (mortalidade).
NÃO CAIA NESSA!
A banca adora inverter os critérios e misturar parâmetros. Aqui, a alternativa D inverte o limiar da posição prona (troca "< 150" por "> 150"), e a alternativa A troca a pressão de plateau pela pressão de pico. Na prova, sublinhe os números e os sinais de comparação — é neles que a armadilha se esconde. Com treino, você enxerga essas inversões de longe 💪
PEGA ESSA DICA!
Para memorizar a ventilação protetora, lembre do mnemônico "6/30": volume corrente de 6 mL/kg e pressão de plateau de 30 cm H₂O. E para a prona, lembre que ela é para os casos graves (PaO₂/FiO₂ < 150), não para os leves.