Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Transtorno depressivo maior: resposta parcial ao tratamento

Gabarito: letra D. Na resposta parcial após 6 meses de tratamento com ISRS em dose adequada, a melhor abordagem é a otimização do tratamento, que inclui a associação de um antipsicótico atípico (aripiprazol) — estratégia com evidência robusta de eficácia na depressão resistente. A troca para outro ISRS (fluoxetina ou sertralina) é opção válida, mas não é a melhor conduta inicial quando já houve resposta parcial; a eletroconvulsoterapia é reservada para casos graves ou refratários, e aguardar 12 meses é conduta inadequada.

O transtorno depressivo maior (TDM) é uma condição crônica e recorrente, e a resposta ao tratamento é avaliada em etapas. Quando o paciente apresenta resposta parcial — ou seja, melhora dos sintomas, mas sem remissão completa — após um período adequado (4 a 8 semanas) com dose terapêutica de um antidepressivo, o médico deve otimizar a estratégia. As opções incluem: aumentar a dose até o máximo tolerado, trocar por outro antidepressivo de mesma classe ou de classe diferente, ou potencializar com um segundo fármaco.

A potencialização (augmentation) é a adição de um medicamento que não é antidepressivo, mas que potencializa o efeito do antidepressivo. Os agentes com melhor evidência são o lítio, os antipsicóticos atípicos (aripiprazol, quetiapina, olanzapina) e, em menor grau, a triiodotironina (T3). O aripiprazol é um antipsicótico atípico com ação agonista parcial nos receptores D2 e 5-HT1A, aprovado especificamente como adjuvante no tratamento do TDM. Estudos controlados demonstram que a associação de aripiprazol ao ISRS aumenta significativamente as taxas de remissão em pacientes com resposta parcial ou ausente.

A escolha entre as estratégias depende do contexto clínico. A troca de antidepressivo é preferível quando há ausência total de resposta (não houve melhora alguma) ou intolerância ao fármaco. A potencialização é preferível quando há resposta parcial, pois aproveita a melhora já obtida e adiciona um mecanismo de ação complementar. No caso da paciente, que apresenta resposta parcial após 6 meses com escitalopram 20 mg/dia (dose máxima), a potencialização com aripiprazol é a conduta mais adequada.

A eletroconvulsoterapia (ECT) é o tratamento mais eficaz para a depressão, mas é reservada para casos graves, com risco de suicídio iminente, psicose, recusa alimentar ou refratariedade a múltiplas tentativas farmacológicas. A paciente não apresenta ideação suicida nem agitação psicomotora, e não houve falha de múltiplos esquemas — portanto, a ECT não é indicada neste momento.

A fluoxetina e a sertralina são ISRSs, mesma classe do escitalopram. A troca entre ISRSs é uma opção válida, mas geralmente é considerada quando há ausência de resposta ou intolerância, não quando há resposta parcial. Além disso, a troca para outro ISRS não adiciona um mecanismo de ação diferente, o que pode limitar o ganho terapêutico.

Aguardar 12 meses para reavaliação é conduta inadequada, pois a resposta parcial após 6 meses de tratamento já indica a necessidade de intervenção. O manejo do TDM deve ser ativo, com reavaliações frequentes e ajustes terapêuticos conforme a resposta.

A distinção central que separa as alternativas é: resposta parcial → potencialização; ausência de resposta → troca; gravidade/refratariedade → ECT. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aguardar 12 meses para reavaliação é conduta passiva e inadequada. A resposta parcial após 6 meses de tratamento com dose plena de ISRS já configura indicação de otimização terapêutica. O acompanhamento deve ser ativo, com reavaliação em semanas, não em meses. A demora em ajustar o tratamento prolonga o sofrimento e aumenta o risco de cronificação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Substituir escitalopram por fluoxetina é uma troca entre ISRSs, mesma classe farmacológica. Essa estratégia é mais indicada quando há ausência de resposta ou intolerância ao fármaco inicial, não quando há resposta parcial. A troca entre ISRSs não adiciona mecanismo de ação distinto, e a potencialização com antipsicótico atípico tem evidência superior nesse cenário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Substituir escitalopram por sertralina também é uma troca entre ISRSs, com o mesmo racional da alternativa B. A resposta parcial indica potencialização, não troca dentro da mesma classe. A sertralina não oferece vantagem clara sobre o escitalopram neste contexto, e a associação de aripiprazol é a abordagem com melhor suporte científico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Associar aripiprazol ao tratamento é a melhor abordagem. O aripiprazol é um antipsicótico atípico com evidência robusta como adjuvante no TDM com resposta parcial. A potencialização com antipsicótico atípico é uma das estratégias de primeira linha para depressão resistente, e o aripiprazol é especificamente aprovado para essa indicação. A paciente já está em dose máxima de escitalopram (20 mg/dia) e apresenta resposta parcial, sem contraindicações à potencialização.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indicar eletroconvulsoterapia é prematuro. A ECT é reservada para depressão grave, com risco de suicídio iminente, psicose, catatonia ou refratariedade a múltiplas tentativas farmacológicas. A paciente não apresenta ideação suicida, não há gravidade que justifique a ECT, e ainda não foram esgotadas as opções farmacológicas de potencialização. A ECT é um tratamento eficaz, mas deve ser indicada nos casos apropriados.

Gabarito: letra D