Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

TIPS e ascite refratária: o risco que se orienta ao paciente

Gabarito: letra B. A anastomose intra-hepática portossistêmica transjugular (TIPS) é eficaz no tratamento da ascite refratária, porém está associada a elevado risco de encefalopatia hepática — é exatamente essa a complicação que deve ser objeto de orientação ao paciente e familiares, conforme o manejo descrito na literatura especializada.

O TIPS é um procedimento que cria um desvio (shunt) entre a veia porta e a veia hepática, reduzindo a pressão portal e, consequentemente, a formação de ascite. A lógica é simples: na cirrose, a hipertensão portal é o motor da ascite; ao descomprimir o sistema porta, o TIPS alivia a ascite. Porém, esse mesmo desvio tem um preço: o sangue que deveria passar pelo fígado para ser depurado de toxinas (como a amônia) é desviado diretamente para a circulação sistêmica. Com isso, substâncias neurotóxicas que o fígado sadio metabolizaria chegam ao cérebro, precipitando ou agravando a encefalopatia hepática.

A encefalopatia hepática é uma síndrome neuropsiquiátrica que varia de alterações sutis do sono e da atenção até confusão, sonolência e coma. No paciente cirrótico, ela já é uma complicação frequente; o TIPS a torna ainda mais provável, pois o shunt portossistêmico "pula" a depuração hepática. Por isso, a encefalopatia hepática é considerada uma contraindicação relativa ao procedimento e, quando o TIPS é realizado, o paciente deve ser monitorado de perto para piora desse quadro.

A banca explora aqui um ponto central do manejo da ascite refratária: o TIPS não é isento de riscos, e o principal deles — o que se deve orientar o paciente e a família — é justamente a encefalopatia hepática. As demais alternativas representam complicações da cirrose em si, mas não são o risco aumentado específico do TIPS. Guarde essa distinção: o TIPS trata a ascite e o sangramento varicoso, mas aumenta o risco de encefalopatia; ele não aumenta o risco de sangramento, de síndrome hepatorrenal ou de lesão hepatocelular.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O TIPS não causa aumento importante das transaminases. As aminotransferases refletem lesão hepatocelular aguda, e o TIPS não é um procedimento que lese diretamente os hepatócitos a ponto de elevar essas enzimas de forma significativa. A elevação de transaminases não é uma complicação reconhecida do TIPS; o risco que se destaca é a encefalopatia hepática.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O TIPS está associado a elevado risco de encefalopatia hepática. O shunt desvia o sangue portal diretamente para a circulação sistêmica, permitindo que toxinas como a amônia alcancem o cérebro sem passar pela depuração hepática. Esse é o risco mais importante a ser comunicado ao paciente e aos familiares antes do procedimento, e a encefalopatia hepática é, inclusive, uma contraindicação relativa ao TIPS.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome hepatorrenal é uma complicação da cirrose avançada, mas o TIPS não aumenta seu risco — na verdade, o TIPS pode até melhorar a função renal em alguns pacientes com ascite refratária, ao melhorar o débito cardíaco efetivo e a perfusão renal. A síndrome hepatorrenal não é o risco que se deve destacar na orientação ao paciente sobre o TIPS.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O TIPS é justamente um tratamento para reduzir a pressão portal e, com isso, prevenir o sangramento por varizes esofágicas. Ele não aumenta o risco de hemorragia digestiva alta; pelo contrário, é uma das indicações do procedimento em pacientes com varizes de alto risco ou sangramento refratário. A alternativa inverte o efeito do TIPS.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A sarcopenia é uma complicação comum da cirrose avançada, relacionada à desnutrição e ao hipermetabolismo, mas não é um risco aumentado especificamente pelo TIPS. O procedimento não interfere diretamente na massa muscular; a sarcopenia é uma consequência da doença hepática crônica, não do shunt.

Gabarito: letra B