Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Manejo farmacológico do colesterol: risco cardiovascular e metas terapêuticas

Gabarito: letra D. A paciente tem placa aterosclerótica carotídea (doença aterosclerótica subclínica), o que a classifica como risco cardiovascular alto, com meta de LDL-c < 70 mg/dL e colesterol não-HDL < 100 mg/dL, iniciando-se estatina (Diretriz Brasileira de Dislipidemias). A placa < 50% não é evento cardiovascular prévio, então não se aplicam as metas mais agressivas de risco muito alto (LDL < 50 mg/dL).

A questão exige o domínio da estratificação de risco cardiovascular e a aplicação das metas terapêuticas de LDL-c e não-HDL-c correspondentes. A presença de placa aterosclerótica, mesmo que < 50% e assintomática, já configura doença aterosclerótica subclínica, elevando o paciente para a categoria de alto risco cardiovascular. Isso é diferente de um paciente com evento cardiovascular prévio (infarto, AVC, revascularização), que seria classificado como risco muito alto.

A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2017) estabelece metas progressivas conforme o risco: para risco muito alto, LDL-c < 50 mg/dL e não-HDL < 80 mg/dL; para risco alto, LDL-c < 70 mg/dL e não-HDL < 100 mg/dL; para risco intermediário, LDL-c < 100 mg/dL e não-HDL < 130 mg/dL; e para risco baixo, LDL-c < 130 mg/dL e não-HDL < 160 mg/dL. A meta do não-HDL é sempre 30 mg/dL acima da meta do LDL-c.

No caso apresentado, a paciente tem hipertensão estágio 1 e placa carotídea < 50%. A placa aterosclerótica, mesmo pequena, é um marcador de aterosclerose e coloca a paciente em risco alto, não muito alto (pois não houve evento clínico). Portanto, a conduta é iniciar estatina (a intensidade depende da meta e do LDL basal) com objetivo de LDL-c < 70 mg/dL e não-HDL < 100 mg/dL. A associação com ezetimiba não é a primeira escolha; ela é reservada para quando a meta não é atingida com estatina isolada ou em casos de risco muito alto.

A pegadinha central é confundir risco alto com risco muito alto. A banca oferece metas de risco muito alto (LDL < 50, não-HDL < 80) nas alternativas B e C, que seriam corretas para um paciente com evento cardiovascular prévio, mas não para esta paciente com placa subclínica. A alternativa E traz metas de risco intermediário (LDL < 100, não-HDL < 130), subestimando o risco da paciente. A alternativa A ignora a necessidade de tratamento diante da placa aterosclerótica.

Guarde a sequência de metas por categoria de risco — é exatamente nela que as alternativas se dividem: muito alto (< 50/< 80), alto (< 70/< 100), intermediário (< 100/< 130), baixo (< 130/< 160).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que não há necessidade de tratamento farmacológico. Errado: a presença de placa aterosclerótica carotídea, mesmo < 50%, configura doença aterosclerótica subclínica e classifica a paciente como alto risco cardiovascular, com indicação de estatina para atingir LDL-c < 70 mg/dL. A placa é um marcador de aterosclerose que não pode ser ignorado; o tratamento farmacológico é necessário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe iniciar estatina com metas de LDL-c < 50 mg/dL e não-HDL < 80 mg/dL. Errado: essas metas são para risco cardiovascular muito alto, que exige evento cardiovascular prévio (síndrome coronariana aguda, AVC, doença arterial periférica) ou doença aterosclerótica significativa. A paciente tem placa < 50% sem evento clínico, o que a coloca em risco alto, com metas menos agressivas (LDL < 70, não-HDL < 100). A alternativa confunde as categorias de risco.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sugere iniciar estatina e ezetimiba com metas de risco muito alto (LDL < 50, não-HDL < 80). Errado por dois motivos: (1) as metas são de risco muito alto, não se aplicando à paciente; (2) a associação com ezetimiba não é a primeira linha no risco alto — ela é considerada quando a meta não é atingida com estatina isolada ou em situações específicas de risco muito alto. A conduta inicial correta é estatina isolada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar estatina com objetivo de LDL-c < 70 mg/dL e não-HDL < 100 mg/dL. Correto: a placa aterosclerótica carotídea < 50% classifica a paciente como risco cardiovascular alto, e as metas para essa categoria são exatamente LDL-c < 70 mg/dL e não-HDL < 100 mg/dL. A estatina é o tratamento de primeira linha, e a meta do não-HDL é 30 mg/dL acima da meta do LDL, o que bate com os valores apresentados.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propõe iniciar estatina com metas de LDL-c < 100 mg/dL e não-HDL < 130 mg/dL. Errado: essas metas correspondem ao risco cardiovascular intermediário, subestimando o risco real da paciente. A presença de placa aterosclerótica, mesmo subclínica, já a eleva para alto risco, exigindo metas mais rigorosas (LDL < 70, não-HDL < 100). A alternativa não considera o impacto da placa na estratificação.

Gabarito: letra D