Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Ultrassom morfológico de primeiro trimestre: CCN, TN e rastreio combinado

Gabarito: letra D. Com CCN de 43 mm (correspondente a 11 semanas e 4 dias), o exame está dentro da janela ideal para o rastreio combinado do primeiro trimestre, que exige CCN entre 45 e 84 mm — portanto, a afirmação de que "não é possível calcular riscos" está incorreta. A alternativa D é a correta porque, na verdade, com esse CCN é perfeitamente possível calcular os riscos de pré-eclâmpsia e de trissomias, sendo essa a leitura que a banca espera.

O ultrassom morfológico de primeiro trimestre é um exame fundamental na obstetrícia moderna, realizado entre 11 e 13 semanas e 6 dias, que avalia a anatomia fetal precoce e fornece dados essenciais para o rastreio de cromossomopatias e de pré-eclâmpsia. O comprimento cabeça-nádegas (CCN) é a medida que determina a idade gestacional e a viabilidade do exame: a janela ideal para a realização do rastreio combinado é quando o CCN está entre 45 e 84 mm. Abaixo de 45 mm, o feto é considerado pequeno para a avaliação adequada de certos marcadores, como a translucência nucal (TN), e acima de 84 mm, a TN pode não ser mais mensurável com precisão. No caso apresentado, o CCN de 43 mm está ligeiramente abaixo do limite inferior de 45 mm, o que, na prática, pode dificultar a avaliação de alguns marcadores, mas não impede o cálculo de riscos — a alternativa D explora exatamente essa confusão.

A translucência nucal é a medida da coleção de líquido na região posterior do pescoço fetal, e valores acima do percentil 95 para a idade gestacional são considerados alterados e associados a maior risco de cromossomopatias, especialmente trissomias 21, 18 e 13. No caso, a TN de 2 mm é um valor normal, pois o percentil 95 para um CCN de 43 mm é de aproximadamente 2,2 mm. Portanto, a alternativa A está incorreta ao afirmar que 2 mm indica risco elevado. O osso nasal é um marcador ultrassonográfico importante: sua ausência ou hipoplasia está associada a maior risco de trissomia 21, mas sua presença é um achado normal e não confere risco aumentado. A alternativa E, que afirma que o osso nasal é um marcador menor, está incorreta, pois ele é considerado um marcador importante no rastreio combinado.

A regurgitação da tricúspide é um achado que, quando presente, está associado a maior risco de cromossomopatias, especialmente trissomia 21. Sua ausência é um achado normal e não representa fator de risco, tornando a alternativa C incorreta. O ducto venoso com onda A positiva é o padrão normal; a onda A reversa ou ausente é que indica disfunção cardíaca fetal e maior risco de cromossomopatias e cardiopatias. O IP médio das artérias uterinas no percentil 95 é um marcador de risco para pré-eclâmpsia, mas o cálculo de risco para pré-eclâmpsia com parto antes de 37 semanas não é considerado alto apenas por esse dado isolado — ele é um dos fatores que compõem o algoritmo de rastreio, que inclui também história materna, pressão arterial, PAPP-A e PlGF. A alternativa B, que afirma que o risco é alto, é uma generalização incorreta, pois o risco é calculado por um algoritmo que combina múltiplos fatores, e não apenas o IP das artérias uterinas.

A alternativa D é a correta porque, com CCN de 43 mm, o feto está abaixo do limite inferior de 45 mm para o rastreio combinado padrão. Nessa situação, a FMF (Fetal Medicine Foundation) recomenda que o exame seja repetido quando o CCN atingir 45 mm, pois a TN pode não ser mensurável com precisão em fetos menores. Portanto, a afirmação de que "não é possível calcular riscos" é verdadeira, pois o cálculo de riscos de pré-eclâmpsia e de trissomias depende de medidas que só são confiáveis dentro da janela de CCN entre 45 e 84 mm. Essa é a pegadinha central da questão: o CCN de 43 mm está muito próximo do limite, mas ainda abaixo dele, o que invalida o cálculo de riscos naquele momento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A translucência nucal de 2 mm é um valor normal para um CCN de 43 mm. O percentil 95 para esse CCN é de aproximadamente 2,2 mm, portanto 2 mm está dentro da normalidade e não indica risco elevado para cromossomopatias. O erro está em considerar um valor normal como alterado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O IP médio das artérias uterinas no percentil 95 é um marcador de risco para pré-eclâmpsia, mas o cálculo de risco para pré-eclâmpsia com parto antes de 37 semanas é feito por um algoritmo que combina múltiplos fatores (história materna, pressão arterial, PAPP-A, PlGF, entre outros). Um único marcador elevado não define o risco como alto; é necessário o cálculo completo. A alternativa generaliza indevidamente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A regurgitação da tricúspide ausente é um achado normal. A presença de regurgitação da tricúspide é que está associada a maior risco de cromossomopatias, especialmente trissomia 21. A alternativa inverte o sentido: ausência é normal, presença é que é fator de risco.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Com CCN de 43 mm, o feto está abaixo do limite inferior de 45 mm para o rastreio combinado do primeiro trimestre. A FMF recomenda que o exame seja repetido quando o CCN atingir 45 mm, pois a TN e outros marcadores podem não ser mensuráveis com precisão em fetos menores. Portanto, não é possível calcular os riscos de pré-eclâmpsia e de trissomias nesse momento. A alternativa está correta ao afirmar essa impossibilidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O osso nasal é um marcador importante no rastreio combinado de cromossomopatias. Sua ausência ou hipoplasia está associada a maior risco de trissomia 21, e sua presença é um achado normal. A alternativa o classifica como "marcador menor", o que é incorreto, pois ele tem peso significativo no algoritmo de rastreio.

Gabarito: letra D