Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Hérnia inguinal no recém-nascido prematuro

Gabarito: letra A. O abaulamento inguinal em um menino prematuro, com história de derivação ventriculoperitoneal (DVP) e aumento da pressão intra-abdominal, é classicamente uma hérnia inguinal indireta — a mais comum na infância, decorrente da persistência do conduto peritoneovaginal. A conduta indicada é a correção cirúrgica eletiva, com abordagem bilateral (exploração do lado contralateral), realizada próximo à alta hospitalar, antes que o paciente ganhe peso e seja exposto a maior risco de complicações anestésicas e de encarceramento. Essa é a conduta preconizada pela cirurgia pediátrica para o recém-nascido prematuro com hérnia inguinal.

A hérnia inguinal é a afecção cirúrgica mais comum no período neonatal, com incidência ainda maior em prematuros — quanto menor a idade gestacional, maior a prevalência. No menino, o mecanismo é o não fechamento do conduto peritoneovaginal, que normalmente oblitera após a descida testicular. Esse conduto persistente permite a protrusão de alças intestinais ou de outros conteúdos abdominais através do anel inguinal interno, formando a hérnia indireta. A hérnia direta, por sua vez, é rara na infância e está relacionada à fraqueza da parede posterior do canal inguinal, sendo típica de adultos. A hérnia femoral também é incomum em crianças e se localiza abaixo do ligamento inguinal, medialmente à veia femoral.

No caso apresentado, o paciente tem um fator de risco adicional: a derivação ventriculoperitoneal (DVP). O cateter distal da derivação é posicionado na cavidade peritoneal, e o líquido cefalorraquidiano (LCR) ali drenado aumenta a pressão intra-abdominal, o que favorece a exteriorização de uma hérnia inguinal preexistente ou mesmo a formação de uma hérnia de novo. Esse é um mecanismo bem descrito na literatura: crianças com DVP têm maior incidência de hérnia inguinal, e a hérnia pode surgir ou se tornar clinicamente evidente após a colocação da derivação. O aumento da pressão intra-abdominal também explica por que a hérnia inguinal é mais comum em prematuros com doença pulmonar crônica, constipação ou outras condições que elevam a pressão abdominal.

A conduta cirúrgica no prematuro com hérnia inguinal merece atenção especial. Historicamente, discute-se o melhor momento para a correção: operar antes da alta hospitalar, ainda com o paciente pequeno, ou aguardar o ganho de peso e a maturidade. O consenso atual, refletido na alternativa A, é realizar a correção eletiva próxima à alta hospitalar, pois o risco de encarceramento é maior em prematuros e o adiamento prolongado aumenta a morbidade. A abordagem bilateral é recomendada porque a hérnia inguinal no prematuro é frequentemente bilateral — a persistência do conduto peritoneovaginal costuma ser bilateral — e a exploração contralateral evita uma segunda cirurgia e uma segunda anestesia em um paciente de risco. A cirurgia é feita por herniorrafia (ligadura alta do saco herniário), com ou sem videolaparoscopia, dependendo da preferência do serviço.

A alternativa correta, portanto, amarra dois conceitos: o diagnóstico (hérnia inguinal indireta, a forma mais comum e a que se apresenta com abaulamento inguinal no prematuro) e a conduta (cirurgia com correção à direita e abordagem à esquerda, realizada próximo à alta hospitalar). As demais alternativas erram ao trocar o tipo de hérnia (direta ou femoral), ao indicar conduta inadequada (aguardar idade corrigida de 40 semanas, acompanhamento com ultrassonografia, ou operar apenas se houver encarceramento) ou ao postergar a cirurgia para após os 3 meses de idade cronológica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque identifica a hérnia inguinal indireta — a forma mais comum na infância, especialmente em prematuros, pela persistência do conduto peritoneovaginal — e indica a conduta adequada: cirurgia com correção à direita e abordagem à esquerda, realizada próximo à alta hospitalar. A abordagem bilateral é justificada pela alta frequência de bilateralidade no prematuro, e o momento cirúrgico próximo à alta equilibra o risco de encarceramento (maior no prematuro) com a segurança anestésica. O caso clínico reforça o diagnóstico: menino prematuro com DVP, que aumenta a pressão intra-abdominal e favorece a exteriorização da hérnia indireta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta por dois motivos. Primeiro, classifica a hérnia como direta, o que é incomum na infância — a hérnia direta decorre de fraqueza da parede posterior do canal inguinal e é típica de adultos. No prematuro, a hérnia é indireta, pelo conduto peritoneovaginal persistente. Segundo, indica cirurgia a partir da idade corrigida para 40 semanas, o que não é a conduta padrão: a correção deve ser feita próximo à alta hospitalar, que pode ocorrer antes ou depois da idade corrigida de 40 semanas, dependendo da evolução clínica do prematuro. Aguardar a idade corrigida de 40 semanas pode postergar desnecessariamente a cirurgia e aumentar o risco de encarceramento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta ao diagnosticar hérnia femoral. A hérnia femoral é rara em crianças e se manifesta como abaulamento abaixo do ligamento inguinal, medialmente à veia femoral — não é o quadro típico do prematuro com abaulamento inguinal. Além disso, a conduta de cirurgia apenas se houver encarceramento é inadequada: a hérnia inguinal no prematuro deve ser corrigida eletivamente, de forma programada, e não apenas em caráter de urgência. O encarceramento é uma complicação que se busca prevenir com a cirurgia eletiva precoce, não uma condição para indicá-la.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta ao classificar a hérnia como direta (erro conceitual, como na alternativa B) e ao indicar acompanhamento com ultrassonografia mensal até a cirurgia. A ultrassonografia pode auxiliar no diagnóstico de hérnias duvidosas, mas não é o método de acompanhamento padrão para uma hérnia inguinal clinicamente evidente no prematuro. A conduta correta é a correção cirúrgica eletiva próxima à alta hospitalar, com abordagem bilateral, e não o seguimento clínico com exames seriados. O acompanhamento expectante aumenta o risco de encarceramento, que é maior em prematuros.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta ao indicar cirurgia após os 3 meses de idade cronológica. Embora o diagnóstico de hérnia inguinal indireta esteja correto, o momento cirúrgico está errado. No prematuro, a correção deve ser realizada próximo à alta hospitalar, e não adiada para após os 3 meses de idade cronológica. O adiamento prolongado aumenta o risco de encarceramento e de complicações, especialmente em um paciente com DVP e aumento da pressão intra-abdominal. A cirurgia precoce, com abordagem bilateral, é a conduta recomendada.

Gabarito: letra A