Polifarmácia e desprescrição no idoso: abordagem da tontura e quase-síncope
Gabarito: letra A. O caso clínico descreve um idoso de 78 anos com polifarmácia (8 medicamentos), tonturas recentes, episódio de quase-síncope e queixa de insônia não resolvida com zolpidem. A conduta mais apropriada é uma revisão abrangente da medicação, priorizando a desprescrição do zolpidem (ineficaz e com risco de efeitos adversos em idosos) e avaliando hipotensão ortostática, uma causa comum e potencialmente grave de tontura e síncope nessa população. As demais alternativas propõem condutas inadequadas, como tratar sintomaticamente sem investigar a causa, usar medicação potencialmente inapropriada ou minimizar a queixa.
A polifarmácia, definida como o uso concomitante de cinco ou mais medicamentos, é um dos principais desafios na atenção ao idoso. Ela aumenta exponencialmente o risco de reações adversas, interações medicamentosas, quedas, hospitalizações e declínio funcional. No caso apresentado, o paciente usa AAS, lisinopril, metformina, gliclazida, rosuvastatina, hidroclorotiazida, ibuprofeno (conforme necessário) e zolpidem. A combinação de anti-hipertensivos (lisinopril + hidroclorotiazida) com AINE (ibuprofeno) é particularmente relevante: os AINEs podem elevar a pressão arterial, reduzir a eficácia dos anti-hipertensivos e, em idosos, aumentar o risco de lesão renal aguda, especialmente quando associados a diuréticos e IECA. Além disso, o uso de zolpidem, um hipnótico não benzodiazepínico, está associado a tonturas, quedas, déficit cognitivo e dependência, sendo considerado potencialmente inapropriado em idosos, especialmente quando não há resposta terapêutica adequada após três meses de uso.
A tontura no idoso é um sintoma multifatorial e frequentemente relacionado a hipotensão ortostática, que se manifesta como tontura ou quase-síncope ao levantar-se, sendo mais pronunciada pela manhã, como descrito no caso. A avaliação da pressão arterial em posição supina e após 1 e 3 minutos em ortostase é fundamental para o diagnóstico. A hipotensão ortostática é definida como uma queda de pelo menos 20 mmHg na pressão sistólica ou 10 mmHg na diastólica dentro de 3 minutos ao assumir a posição ortostática. No idoso, a combinação de polifarmácia, disautonomia e desidratação contribui para sua alta prevalência. A conduta correta envolve revisar a medicação, ajustar doses, orientar mudanças posturais lentas e garantir hidratação adequada.
A desprescrição é o processo planejado e supervisionado de redução de dose ou suspensão de medicamentos que não estão trazendo benefícios ou que estão causando danos. No caso, o zolpidem é um alvo claro: foi prescrito há três meses, o paciente relata que o sono não melhorou significativamente, e o medicamento pode contribuir para tonturas e quedas. A desprescrição deve ser gradual, com monitoramento, e acompanhada de alternativas não farmacológicas para insônia, como higiene do sono e terapia cognitivo-comportamental. A revisão abrangente da medicação deve incluir a avaliação de todos os medicamentos, considerando indicação, eficácia, segurança e preferências do paciente, utilizando critérios como os de Beers ou STOPP/START para identificar medicamentos potencialmente inapropriados.
A alternativa A é a única que aborda de forma completa e adequada os dois problemas centrais do caso: a necessidade de revisão da polifarmácia com foco na desprescrição do zolpidem e a investigação da hipotensão ortostática como causa provável da tontura e quase-síncope. As demais alternativas falham por tratar sintomas sem investigar a causa, prescrever medicamentos inadequados ou minimizar a queixa do paciente.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa está correta porque propõe uma revisão abrangente da medicação, priorizando a desprescrição do zolpidem, e a avaliação de hipotensão ortostática. O zolpidem, após três meses sem melhora significativa do sono, é um candidato claro à desprescrição, pois seu benefício é limitado e seus riscos (tontura, quedas, dependência) são relevantes no idoso. A avaliação da hipotensão ortostática é essencial para investigar a causa da tontura e quase-síncope, especialmente porque o paciente relata sintomas mais pronunciados pela manhã, um padrão típico dessa condição. A conduta é abrangente, investiga a causa e prioriza a segurança do paciente.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Prescrever meclizina para tratar as tonturas é uma conduta sintomática que não investiga a causa subjacente. A meclizina é um anti-histamínico usado principalmente para vertigem, mas a tontura do paciente pode ser de origem ortostática, cardiovascular ou medicamentosa, e o uso de meclizina pode mascarar o problema real, além de ter efeitos anticolinérgicos que são potencialmente inapropriados em idosos. A conduta correta é investigar a causa, não tratar o sintoma de forma isolada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Substituir o zolpidem por amitriptilina é inadequado. A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico com fortes efeitos anticolinérgicos, sedativos e cardiotóxicos, sendo considerada potencialmente inapropriada em idosos devido ao alto risco de quedas, delirium, retenção urinária e arritmias. Embora possa ajudar no sono e na dor neuropática, seus riscos superam os benefícios neste paciente, que já apresenta tonturas e quase-síncope. A desprescrição do zolpidem é correta, mas a substituição por amitriptilina não é uma boa prática.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Tranquilizar o paciente e atribuir as tonturas ao envelhecimento é uma conduta inadequada e perigosa. A tontura e a quase-síncope são sintomas que merecem investigação, pois podem indicar condições tratáveis e potencialmente graves, como hipotensão ortostática, arritmias, ou efeitos adversos de medicamentos. Minimizar a queixa do paciente e não investigar a causa é uma falha na qualidade do cuidado, especialmente em um idoso com polifarmácia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Verificar a função renal é uma medida importante, mas não é a causa mais comum de efeitos adversos neste caso, nem a conduta mais apropriada como próximo passo. Embora a função renal possa influenciar a dosagem de medicamentos como metformina, lisinopril e hidroclorotiazida, a apresentação clínica de tontura e quase-síncope aponta mais diretamente para hipotensão ortostática e para a necessidade de revisão da medicação. A alternativa A é mais abrangente e prioriza a investigação da causa mais provável dos sintomas.
Gabarito: letra A