Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Cefaleias primárias: enxaqueca sem aura

Gabarito: letra D. A paciente apresenta cefaleia recorrente (3–4 episódios/mês), unilateral (têmpora/frontal/retro-orbital direita), de caráter latejante quando intensa, com duração de 1–2 dias, associada a náuseas, fotofobia e fonofobia (necessidade de óculos escuros e sala silenciosa), sem aura — quadro que preenche os critérios diagnósticos da enxaqueca sem aura (ICHD-3). A rinorreia e a congestão nasal, embora sugiram cefaleia em salvas ou sinusite, são sintomas autonômicos que também podem ocorrer na enxaqueca, e a duração prolongada (1–2 dias) e a preferência por repouso em ambiente escuro e silencioso afastam a cefaleia em salvas.

A enxaqueca (migrânea) é uma cefaleia primária recorrente, caracterizada por crises de dor de intensidade moderada a forte, tipicamente unilateral, pulsátil, que piora com atividade física rotineira e dura de 4 a 72 horas. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios da Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3). Para o subtipo sem aura, exige-se pelo menos 5 crises que preencham os critérios B–D: duração de 4–72 horas; pelo menos 2 das 4 características (unilateral, pulsátil, intensidade moderada a forte, piora com atividade física); e pelo menos 1 dos sintomas acompanhantes (náusea e/ou vômito, fotofobia e fonofobia). A paciente preenche todos: crises de 1–2 dias (24–48h), dor unilateral (têmpora/frontal/retro-orbital direita, às vezes bifrontal), caráter latejante quando intensa, e náuseas + fotofobia + fonofobia. A ausência de aura é compatível com o subtipo sem aura.

A presença de rinorreia e congestão nasal é um ponto de confusão deliberado pela banca. Esses sintomas autonômicos cranianos são típicos das cefaleias trigeminoautonômicas, como a cefaleia em salvas, mas não são exclusivos delas — podem ocorrer em até 70% dos pacientes com enxaqueca, especialmente durante a crise. O que diferencia é o padrão temporal: na enxaqueca, as crises duram horas a dias (4–72h), são menos frequentes (3–4/mês) e o paciente prefere repouso em ambiente escuro e silencioso; na cefaleia em salvas, as crises são breves (15–180 min), muito frequentes (1–8/dia), ocorrem em salvas sazonais e o paciente fica agitado, andando de um lado para o outro, incapaz de deitar. A paciente descreve exatamente o comportamento oposto: "precisa usar óculos escuros e ir para uma sala silenciosa porque não consegue funcionar" — comportamento típico de enxaqueca, não de salvas.

A obesidade é um fator de risco conhecido para cronificação da enxaqueca, mas não é específica — também está associada à hipertensão intracraniana idiopática (HII). No entanto, a HII cursa com cefaleia de início insidioso, generalizada, de gravidade leve a moderada, que piora pela manhã ou com esforço (tosse, micção, defecação), e frequentemente apresenta papiledema e distúrbios visuais (borramento, diplopia, restrição de campos visuais). A paciente não apresenta nenhum desses sinais — a dor é unilateral, intensa, debilitante, com sintomas autonômicos e sensitivos (fotofobia, fonofobia), o que é incompatível com HII. A cefaleia sinusal, por sua vez, é secundária a processo inflamatório/infeccioso dos seios paranasais, com dor facial, sensibilidade à percussão dos seios, piora ao inclinar a cabeça e secreção purulenta — não é o caso, pois a dor é recorrente há 2 anos, sem sinais de infecção aguda, e a rinorreia é um sintoma autonômico da crise, não um processo infeccioso contínuo.

A cefaleia do tipo tensional é bilateral, em aperto/pressão (não pulsátil), de intensidade leve a moderada, não agravada por atividade física, e não apresenta náuseas (no máximo náusea leve) nem associação de fotofobia e fonofobia simultâneas. A paciente tem dor unilateral, latejante, intensa, com náuseas, fotofobia e fonofobia — critérios que excluem o diagnóstico de cefaleia tensional. A distinção entre enxaqueca e cefaleia tensional é um dos pontos mais cobrados em neurologia, e a tabela abaixo resume os critérios que separam as duas:

A pegadinha central desta questão é a rinorreia e congestão nasal, que remetem imediatamente à cefaleia em salvas. A banca explora a associação automática "rinorreia + dor periorbital = salvas", mas o padrão temporal (duração de 1–2 dias, frequência de 3–4/mês) e o comportamento do paciente (buscar repouso em ambiente escuro e silencioso) são decisivos para o diagnóstico de enxaqueca. Na cefaleia em salvas, o paciente fica agitado e não consegue ficar parado; na enxaqueca, o paciente procura isolamento e repouso. Guarde essa diferença comportamental — é o critério que desfaz a confusão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cefaleia em salvas é caracterizada por crises de dor muito intensa, unilateral, periorbital/temporal, com duração de 15 a 180 minutos (não 1–2 dias), que ocorrem em salvas (1 a cada 2 dias até 8 crises/dia), frequentemente no mesmo horário, e com sintomas autonômicos ipsilaterais (rinorreia, congestão nasal, lacrimejamento, hiperemia conjuntival). O paciente típico fica agitado, andando de um lado para o outro, incapaz de deitar — comportamento oposto ao da paciente, que busca repouso em sala silenciosa. Além disso, a frequência de 3–4 crises/mês e a duração de 1–2 dias são incompatíveis com o padrão em salvas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cefaleia sinusal é secundária a processo inflamatório/infeccioso dos seios paranasais, com dor facial (maxilar, frontal, etmoidal), sensibilidade à percussão dos seios, piora ao inclinar a cabeça para frente e, frequentemente, secreção purulenta e febre. A paciente tem dor recorrente há 2 anos, sem sinais de infecção aguda, e a rinorreia é um sintoma autonômico que ocorre durante a crise de enxaqueca, não um processo infeccioso contínuo. A recorrência e cronicidade não são características de sinusite — a própria literatura alerta para investigar outras cefaleias em pacientes com queixas repetidas de "sinusite".

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cefaleia do tipo tensional é bilateral, em aperto/pressão (não pulsátil), de intensidade leve a moderada, não agravada por atividade física, e não apresenta náuseas (no máximo náusea leve) nem associação de fotofobia e fonofobia simultâneas. A paciente tem dor unilateral, latejante, intensa e debilitante, com náuseas, fotofobia e fonofobia — critérios que excluem o diagnóstico de cefaleia tensional. A presença de náuseas e a necessidade de repouso em ambiente escuro e silencioso são características de enxaqueca, não de cefaleia tensional.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente preenche os critérios diagnósticos da enxaqueca sem aura (ICHD-3): pelo menos 5 crises de cefaleia com duração de 4–72 horas (aqui, 1–2 dias = 24–48h), com pelo menos 2 das 4 características (unilateral — têmpora/frontal/retro-orbital direita; caráter pulsátil quando intensa; intensidade moderada a forte — "intensa e debilitante"; piora com atividade física — "não consegue funcionar"), e pelo menos 1 dos sintomas acompanhantes (náuseas, fotofobia e fonofobia — "óculos escuros e sala silenciosa"). A ausência de aura é compatível com o subtipo sem aura. A rinorreia e a congestão nasal, embora sugiram cefaleia trigeminoautonômica, podem ocorrer na enxaqueca e não excluem o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hipertensão intracraniana idiopática (HII) é definida por pressão intracraniana elevada sem lesão focal, hidrocefalia ou edema cerebral, e cursa com cefaleia de início insidioso, tipicamente generalizada, de gravidade leve a moderada, que piora pela manhã ou com esforço (tosse, micção, defecação). Frequentemente há papiledema e distúrbios visuais (borramento, diplopia, restrição de campos visuais). A paciente tem dor unilateral, intensa, debilitante, com sintomas autonômicos e sensitivos — quadro incompatível com HII. A obesidade é um fator de risco para HII, mas a apresentação clínica da paciente é claramente de enxaqueca, não de hipertensão intracraniana.

Gabarito: letra D — enxaqueca sem aura.