Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Encefalopatia em paciente com HIV: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra A. O quadro clínico — fraqueza progressiva, confusão, afasia, lesões hiperintensas em T2 na substância branca e gânglios da base, CD4 de 125/mm³ — é compatível com leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), causada pelo vírus JC. Como os exames para toxoplasmose, criptococo e sífilis foram negativos, a principal hipótese é a LEMP, e o melhor tratamento é a terapia antirretroviral (TARV) para restaurar a imunidade e controlar a replicação viral.

A LEMP é uma doença desmielinizante do sistema nervoso central causada pelo vírus JC (John Cunningham), um poliomavírus que permanece latente na maioria das pessoas e reativa em estados de imunossupressão grave, como na AIDS avançada. A doença se manifesta com déficits neurológicos focais progressivos — fraqueza, alterações de fala, déficits visuais, alterações cognitivas — e na ressonância magnética mostra lesões hiperintensas em T2, tipicamente na substância branca subcortical, sem efeito de massa significativo e sem realce pelo contraste. O diagnóstico é clínico-radiológico, podendo ser confirmado pela detecção do DNA do vírus JC no líquido cefalorraquidiano.

O tratamento da LEMP não é antiviral específico contra o vírus JC. A estratégia central é a reconstituição imunológica por meio da TARV, que reduz a carga viral do HIV e permite a recuperação dos linfócitos T CD4+, controlando a replicação do vírus JC. Essa é a conduta padrão e a única com evidência de melhora da sobrevida. Em alguns casos, pode-se considerar a síndrome inflamatória de reconstituição imunológica (IRIS), que exige manejo cuidadoso, mas a base do tratamento permanece a TARV.

As demais alternativas representam tratamentos para outras infecções oportunistas que podem acometer o SNC em pacientes com HIV, mas que foram excluídas pelos exames negativos e pelo padrão radiológico. O aciclovir trata herpesvírus (encefalite por HSV), o ganciclovir trata citomegalovírus (retinite, encefalite), o esquema antimicobacteriano trata tuberculose, e a quetiapina é um antipsicótico, sem papel no tratamento da LEMP.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o paciente ter múltiplas lesões cerebrais, o padrão radiológico e os exames negativos apontam para a LEMP, e não para as infecções oportunistas mais comuns (toxoplasmose, criptococose, sífilis). O candidato pode ser tentado a escolher um tratamento específico para uma dessas infecções, mas a chave é a ausência de realce e o padrão de substância branca, que direcionam para a LEMP e, portanto, para a TARV.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A terapia antirretroviral é o tratamento de escolha para a LEMP, pois atua na causa subjacente — a imunossupressão pelo HIV. Ao suprimir a replicação viral e elevar a contagem de CD4, a TARV permite que o sistema imunológico controle o vírus JC, interrompendo a progressão da doença e, em muitos casos, levando à estabilização ou melhora clínica. É a única intervenção com impacto comprovado na sobrevida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O aciclovir é um antiviral usado no tratamento de infecções por herpesvírus, como a encefalite por herpes simples (HSV). O quadro descrito não é compatível com encefalite herpética, que tipicamente se apresenta com febre, alteração do nível de consciência, crises convulsivas e lesões temporais com realce pelo contraste. Além disso, o vírus JC não é um herpesvírus e não responde ao aciclovir.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O esquema antimicobacteriano com 4 drogas é o tratamento para tuberculose, incluindo a tuberculose do sistema nervoso central (meningite tuberculosa ou tuberculoma). O paciente não apresenta sintomas sistêmicos como febre, sudorese noturna ou perda de peso, e as lesões na RM não têm o padrão típico de tuberculoma (lesões com realce anelar). Além disso, não há relato de contato ou outros sinais que sugiram tuberculose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O ganciclovir é o tratamento para infecções por citomegalovírus (CMV), como retinite ou encefalite por CMV. A retinite por CMV é a causa mais comum de cegueira em pacientes com AIDS, mas o quadro descrito é neurológico, sem envolvimento ocular. A encefalite por CMV é rara e geralmente ocorre em pacientes com CD4 muito baixo, mas o padrão radiológico e a ausência de outros sinais tornam a LEMP mais provável. O ganciclovir não tem atividade contra o vírus JC.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A quetiapina é um antipsicótico atípico, usado no tratamento de transtornos psiquiátricos como esquizofrenia e transtorno bipolar. O paciente apresenta sintomas neurológicos focais (fraqueza, afasia) e lesões estruturais na RM, o que indica uma doença orgânica do SNC, e não um transtorno psiquiátrico primário. O uso de quetiapina seria inadequado e poderia mascarar a evolução da doença.

Gabarito: letra A — o tratamento da LEMP em paciente com HIV é a terapia antirretroviral.