Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: otimização terapêutica

Gabarito: letra C. O paciente tem IC-FER (FE 32%) sintomático (dispneia aos esforços, classe funcional II) em uso de enalapril 10 mg 2x/dia, metoprolol 50 mg 2x/dia, furosemida 20 mg/dia e espironolactona 25 mg/dia, está clinicamente euvolêmico (sem congestão), com PA 108x65 mmHg, FC 62 bpm, K+ 4,5 mEq/L e creatinina 1,2 mg/dL. O próximo passo de maior relevância é substituir o enalapril por sacubitril/valsartana, pois o paciente permanece sintomático apesar da terapia otimizada com IECA, e o inibidor da neprilisina e dos receptores de angiotensina (INRA) demonstrou superioridade sobre o IECA na redução de mortalidade e hospitalizações em IC-FER (estudo PARADIGM-HF).

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (IC-FER) é definida pela presença de sintomas e sinais de IC com FE ≤ 40%. O tratamento farmacológico baseia-se em quatro pilares com evidência de redução de mortalidade: IECA (ou BRA), betabloqueador, antagonista mineralocorticoide e, mais recentemente, os inibidores de SGLT2. O objetivo é otimizar as doses até as metas dos ensaios clínicos, sempre que tolerado, e a ordem de introdução e substituição segue algoritmos baseados em evidência.

O paciente em questão está em uso de enalapril 10 mg 2x/dia (dose moderada, a meta é 20 mg 2x/dia), metoprolol 50 mg 2x/dia (dose moderada, a meta é 200 mg/dia de succinato), espironolactona 25 mg/dia (dose-alvo) e furosemida 20 mg/dia. Ele está euvolêmico, sem sinais de congestão, com PA e FC adequadas, e função renal preservada. Apesar disso, permanece sintomático (dispneia e fadiga aos esforços), o que indica necessidade de otimização terapêutica.

A principal decisão aqui é entre aumentar a dose do IECA ou substituí-lo por sacubitril/valsartana. As diretrizes atuais (ACC/AHA/HFSA 2022, ESC 2021) recomendam que, em pacientes com IC-FER que permanecem sintomáticos apesar de IECA/BRA, betabloqueador e antagonista mineralocorticoide, o IECA/BRA deve ser substituído por sacubitril/valsartana (classe I, nível de evidência A). O estudo PARADIGM-HF demonstrou que o sacubitril/valsartana reduziu em 20% o desfecho combinado de morte cardiovascular ou hospitalização por IC em comparação com enalapril. Portanto, a substituição é o passo de maior relevância, pois oferece benefício adicional de mortalidade em relação ao aumento da dose do IECA.

A alternativa de aumentar o enalapril (letra A) é uma opção válida, mas inferior à substituição por sacubitril/valsartana, que tem evidência de superioridade. As demais alternativas (diminuir metoprolol, substituir por carvedilol, suspender furosemida) não são indicadas neste cenário, pois o paciente está estável, sem bradicardia ou hipotensão que justifiquem redução, e o carvedilol não é superior ao metoprolol succinato em termos de mortalidade. A furosemida deve ser mantida para controle de sintomas, mesmo em dose baixa, pois sua suspensão pode precipitar congestão.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o paciente estar em uso de IECA em dose moderada, a presença de sintomas residuais é a indicação formal para a troca por sacubitril/valsartana, e não para o aumento da dose do IECA. A banca explora a confusão entre "otimizar a dose do IECA" e "substituir por INRA", sendo que a evidência atual favorece a substituição como passo prioritário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar o enalapril de 10 mg 2x/dia para 20 mg 2x/dia (dose-alvo) é uma conduta razoável, mas não é o próximo passo de maior relevância. O paciente permanece sintomático com IECA em dose moderada, e a evidência atual (PARADIGM-HF) mostra que a substituição por sacubitril/valsartana é superior ao aumento da dose do IECA na redução de mortalidade e hospitalizações. A diretriz recomenda a troca como prioridade em pacientes sintomáticos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diminuir o metoprolol não tem indicação. O paciente está com FC 62 bpm, sem bradicardia sintomática, e o betabloqueador é um dos pilares do tratamento com benefício de mortalidade. Reduzir a dose seria um retrocesso terapêutico sem justificativa clínica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Substituir enalapril por sacubitril/valsartana é a conduta de maior relevância. O paciente tem IC-FER sintomática (classe funcional II) apesar de IECA, betabloqueador e antagonista mineralocorticoide. As diretrizes recomendam a substituição do IECA/BRA por INRA em pacientes que permanecem sintomáticos, pois o sacubitril/valsartana demonstrou superioridade na redução de mortalidade cardiovascular e hospitalizações por IC (PARADIGM-HF). O paciente está euvolêmico, com PA e função renal adequadas, sem contraindicações à troca.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Substituir metoprolol por carvedilol não é indicado. Ambos são betabloqueadores com benefício comprovado em IC-FER, e não há evidência de superioridade de um sobre o outro em termos de mortalidade. A troca não agrega benefício e pode causar instabilidade hemodinâmica durante a transição.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Suspender a furosemida não é recomendado. Embora o paciente esteja euvolêmico, a furosemida em dose baixa (20 mg/dia) é importante para manter o equilíbrio de volume e prevenir congestão. A suspensão abrupta pode precipitar descompensação, especialmente em paciente com IC-FER sintomática.

Gabarito: letra C