Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Interações medicamentosas na tuberculose: rifampicina e levotiroxina

Gabarito: letra C. O paciente apresenta TSH elevado e T4 livre baixo, com sintomas de hipotireoidismo, apesar do uso regular de tiroxina — o quadro é explicado pela interação da rifampicina com a levotiroxina, que acelera o metabolismo hepático do hormônio tireoidiano, reduzindo sua eficácia. A rifampicina é um potente indutor do citocromo P450 (CYP3A4) e da glicuronidação, aumentando a depuração da tiroxina e exigindo ajuste de dose.

O hipotireoidismo primário autoimune é caracterizado pela destruição da glândula tireoide por anticorpos (anti-TPO positivo), exigindo reposição exógena de levotiroxina. O tratamento da tuberculose com o esquema RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) introduz um novo fator: a rifampicina, ao induzir enzimas hepáticas, aumenta a metabolização da tiroxina, reduzindo sua meia-vida e sua concentração sérica. Isso explica por que, mesmo com adesão adequada, o paciente desenvolve hipotireoidismo bioquímico (TSH elevado, T4 livre baixo) e sintomas como mal-estar, ganho de peso e intolerância ao frio.

A conduta correta seria aumentar a dose de levotiroxina durante o tratamento com rifampicina, monitorando a função tireoidiana periodicamente. A interação é clinicamente significativa e bem documentada na literatura, sendo um clássico de prova em endocrinologia e farmacologia.

As demais drogas do esquema (isoniazida, pirazinamida e etambutol) não apresentam interação relevante com a tiroxina. A isoniazida pode interferir no metabolismo de outras drogas, mas não tem efeito significativo sobre os hormônios tireoidianos. A pirazinamida e o etambutol não possuem interações clinicamente relevantes com a levotiroxina. A má adesão é um diagnóstico de exclusão, mas o enunciado não traz dados que a sugiram — o paciente usa a medicação há 5 anos e o início dos sintomas coincide com o início do tratamento da tuberculose, o que aponta fortemente para a interação medicamentosa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O etambutol não interfere no metabolismo da levotiroxina. Seu principal efeito adverso é a neuropatia óptica (diminuição da acuidade visual e dificuldade de distinguir verde de vermelho), não havendo interação farmacocinética relevante com hormônios tireoidianos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A isoniazida é um inibidor enzimático (CYP2C19, CYP3A4), mas não há interação clinicamente significativa com a levotiroxina. Ela é conhecida por interagir com fenitoína, carbamazepina e álcool, mas não com hormônios tireoidianos. A banca coloca essa alternativa para confundir quem lembra que a isoniazida interfere no metabolismo de outras drogas, mas não especificamente da tiroxina.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A rifampicina é um potente indutor do CYP3A4 e da glicuronidação, aumentando a depuração da levotiroxina. Isso reduz a concentração sérica do hormônio, levando a TSH elevado e T4 livre baixo, com sintomas de hipotireoidismo. É a interação mais bem documentada entre as drogas antituberculose e a tiroxina, exigindo aumento da dose de reposição durante o tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pirazinamida não possui interação clinicamente relevante com a levotiroxina. Seus principais efeitos adversos são hepatotoxicidade e hiperuricemia (podendo precipitar gota), mas não interfere no metabolismo dos hormônios tireoidianos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A má adesão é um diagnóstico de exclusão, mas o enunciado não traz dados que a sugiram. O paciente usa tiroxina há 5 anos e os sintomas surgiram após o início do tratamento da tuberculose, o que aponta fortemente para a interação medicamentosa. Além disso, a má adesão não explicaria o padrão bioquímico específico de TSH elevado com T4 livre baixo em um paciente previamente compensado.

Gabarito: letra C — a rifampicina induz o metabolismo hepático da levotiroxina, reduzindo sua eficácia e causando hipotireoidismo.