Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

DPOC: manejo da dispneia persistente e reabilitação pulmonar

Gabarito: letra E. O paciente apresenta DPOC com dispneia persistente (mMRC 3) apesar de terapia broncodilatadora dupla otimizada (LAMA + LABA), com apenas uma exacerbação moderada no último ano e eosinófilos baixos (96 células/mm³). Nesse cenário, a conduta de escolha é o encaminhamento para reabilitação pulmonar, intervenção não farmacológica com evidência robusta para melhorar tolerância ao exercício e reduzir sintomas — conforme as diretrizes de manejo da DPOC.

A DPOC é uma doença respiratória crônica caracterizada por obstrução persistente do fluxo aéreo, tipicamente associada ao tabagismo. O manejo farmacológico é guiado pela avaliação combinada de sintomas (escalas como mMRC e CAT) e risco de exacerbações. Quando o paciente permanece sintomático apesar da terapia broncodilatadora dupla otimizada, a estratégia não é simplesmente escalonar para tripla terapia, mas sim considerar o perfil individual — especialmente a contagem de eosinófilos e o histórico de exacerbações — antes de adicionar corticoide inalatório (ICS).

A reabilitação pulmonar é um programa multidisciplinar que inclui treinamento de exercícios, educação e suporte nutricional e psicológico. É uma das intervenções com maior impacto na qualidade de vida e na capacidade funcional de pacientes com DPOC, sendo recomendada para aqueles com sintomas persistentes e limitação funcional, independentemente da gravidade da obstrução. No caso apresentado, o paciente tem dispneia que impacta atividades domésticas e lazer (mMRC 3), o que configura indicação clara.

A decisão entre escalonar para tripla terapia (LAMA/LABA + ICS) versus reabilitação pulmonar depende de fatores como: número de exacerbações no último ano, contagem de eosinófilos e resposta prévia a ICS. O paciente teve apenas uma exacerbação moderada e eosinófilos baixos (96 células/mm³), o que não favorece o uso de ICS como primeira escolha. A reabilitação pulmonar, por sua vez, ataca diretamente o sintoma limitante (dispneia) e melhora a qualidade de vida, sendo a conduta mais adequada neste momento.

A pegadinha central desta questão está em reconhecer que, apesar da tentação de escalonar a terapia farmacológica, a reabilitação pulmonar é a intervenção com melhor relação custo-benefício para o sintoma predominante (dispneia persistente com impacto funcional), especialmente quando o perfil de exacerbações e eosinófilos não indica benefício claro do ICS. A banca explora a confusão entre "escalonar tratamento" e "otimizar manejo não farmacológico".

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aconselhar sobre temperaturas interiores é uma recomendação genérica de conforto ambiental, mas não é a conduta de escolha para o quadro apresentado. Não há evidência robusta de que manter temperaturas específicas (acima de 16°C no inverno, abaixo de 28°C no verão) seja uma intervenção central no manejo da DPOC com dispneia persistente. Essa orientação pode ser parte de cuidados gerais, mas não aborda diretamente a limitação funcional e a qualidade de vida do paciente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A espirometria pré-broncodilatador é útil para diagnóstico e monitoramento, mas não é a conduta de escolha neste momento. O paciente já tem diagnóstico estabelecido há oito anos e está em tratamento otimizado. A espirometria não deve ser interpretada como exame obrigatório para continuidade do tratamento, e a gravidade da DPOC é avaliada pela combinação de sintomas, risco de exacerbações e função pulmonar — não apenas pela espirometria isolada. A conduta prioritária é a reabilitação pulmonar, que aborda diretamente a dispneia e a qualidade de vida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A vacinação pneumocócica é recomendada para pacientes com DPOC, mas a sequência PPSV23 seguida de PCV13 um ano depois não é a conduta de escolha para o quadro apresentado. As diretrizes atuais recomendam a vacinação pneumocócica, mas a ordem e o intervalo podem variar conforme a idade e o estado vacinal prévio. Além disso, a vacinação é uma medida preventiva importante, mas não resolve a dispneia persistente e a limitação funcional que são o foco da questão. A reabilitação pulmonar é a intervenção que ataca diretamente o sintoma limitante.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Escalonar para terapia tripla (LAMA/LABA + ICS) não é a conduta de escolha neste caso. O paciente teve apenas uma exacerbação moderada no último ano e eosinófilos baixos (96 células/mm³). As diretrizes recomendam considerar ICS quando há histórico de exacerbações frequentes (≥2 moderadas ou ≥1 com hospitalização) e/ou eosinófilos elevados (≥300 células/mm³). Com eosinófilos baixos e apenas uma exacerbação, o benefício do ICS é limitado, e o risco de pneumonia aumenta. A reabilitação pulmonar é mais apropriada para abordar a dispneia persistente e a qualidade de vida.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Encaminhar para reabilitação pulmonar é a conduta de escolha. O paciente tem dispneia persistente (mMRC 3) que impacta atividades domésticas e lazer, apesar de terapia broncodilatadora dupla otimizada. A reabilitação pulmonar é uma intervenção não farmacológica com forte evidência para melhorar tolerância ao exercício, reduzir dispneia e melhorar qualidade de vida em pacientes com DPOC. É recomendada para todos os pacientes com sintomas persistentes e limitação funcional, independentemente da gravidade da obstrução. No caso, a reabilitação pulmonar aborda diretamente o sintoma limitante e é a conduta mais adequada.

Gabarito: letra E