Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — VUNESP 2025

Manejo da obesidade: exercício físico como intervenção adicional

Gabarito: letra C. Para um paciente com obesidade classe I (IMC 35,9 kg/m²) que já adota restrição calórica e mantém o peso, a próxima intervenção de maior utilidade é o programa de exercícios de intensidade moderada com meta de 200 minutos semanais — diretrizes de obesidade recomendam 150–300 minutos/semana de atividade aeróbica moderada para perda e manutenção de peso, e o paciente já caminha, mas sem volume suficiente. A cirurgia bariátrica (A) não se justifica nesta classe de obesidade sem comorbidades graves; a terapia comportamental (B) é adjuvante, não a próxima intervenção isolada; o inibidor de apetite (D) é reservado a casos selecionados após falha da abordagem não farmacológica; e a revisão proteica (E) é detalhe dietético, não a intervenção de maior impacto neste momento.

A obesidade é uma doença crônica definida pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, diagnosticada pelo IMC (peso/altura²). Neste caso: 110 kg ÷ (1,75 m)² = 110 ÷ 3,0625 = 35,9 kg/m², o que classifica o paciente como obesidade grau I (IMC 30–34,9 é grau I; 35–39,9 é grau II). O paciente já demonstra adesão à restrição calórica (estima 1.800 kcal/dia, abaixo do gasto basal de 1.940 kcal/dia) e pratica atividade física leve (caminhadas com o cachorro), mas está em platô de peso. O tratamento da obesidade é escalonado: inicia-se com mudanças de estilo de vida (dieta + exercício + terapia comportamental); se insuficientes, parte-se para farmacoterapia; e a cirurgia bariátrica é reservada para IMC ≥ 40, ou ≥ 35 com comorbidades graves (DM2, HAS refratária, apneia do sono grave).

O exercício físico é componente essencial não apenas para o déficit calórico, mas principalmente para a manutenção do peso perdido — o que é exatamente o objetivo declarado do paciente ("perder mais e mantê-lo a longo prazo"). As diretrizes da American College of Sports Medicine (ACSM) e da diretriz brasileira de obesidade recomendam 150 a 300 minutos semanais de atividade aeróbica de intensidade moderada (ou 75–150 min de atividade vigorosa) para prevenção de ganho de peso e para perda de peso clinicamente significativa. O paciente já caminha "várias vezes por semana", mas sem volume especificado — a meta de 200 minutos/semana é uma prescrição concreta, mensurável e alinhada às evidências, que aumenta o gasto energético total e melhora a composição corporal (preserva massa magra durante o déficit calórico).

A farmacoterapia (alternativa D) é uma ferramenta de segunda linha: indicada quando a abordagem não farmacológica (dieta + exercício + terapia comportamental) não atinge a meta de perda de peso após 3–6 meses, ou quando há comorbidades que justifiquem intervenção mais agressiva. O paciente não falhou à terapia não farmacológica — ele está mantendo o peso, mas deseja perder mais; a próxima etapa lógica é intensificar a prescrição de exercício, não pular para medicação. Além disso, inibidores de apetite catecolaminérgicos (como anfepramona, femproporex e mazindol) têm uso restrito no Brasil, com necessidade de receita especial (portaria SVS/MS 344/1998) e não são primeira linha pelo perfil de efeitos adversos (cardiovasculares, psiquiátricos) e risco de dependência.

A cirurgia bariátrica (A) é prematura neste caso: o paciente tem IMC 35,9, sem comorbidades graves associadas (PA 120x85 mmHg, glicemia 90 mg/dL, tireoide normal). As diretrizes do Consenso Brasileiro de Cirurgia Bariátrica indicam o procedimento para IMC ≥ 40 ou IMC ≥ 35 com comorbidades graves (DM2, HAS de difícil controle, apneia obstrutiva do sono, dislipidemia refratária). O paciente não preenche esses critérios e ainda não esgotou as medidas clínicas. A terapia comportamental (B) é um componente valioso do tratamento multidisciplinar, especialmente para padrões alimentares disfuncionais, mas não é a "próxima intervenção adicional de maior utilidade" isolada — o paciente não tem transtorno alimentar diagnosticado (começa dieta aos 10 anos, mas não há critérios para compulsão alimentar no relato). A revisão proteica (E) é um detalhe da terapia nutricional: a recomendação de proteína na obesidade é de 1,2–1,5 g/kg de peso ideal/dia para preservar massa magra, mas isso é parte da orientação dietética já iniciada, não uma intervenção adicional de maior impacto que o exercício.

O raciocínio clínico segue a lógica do tratamento escalonado da obesidade: o paciente está na fase de intensificação do estilo de vida. Ele já restringe calorias (dieta), já caminha (atividade leve), mas o volume de exercício é insuficiente para gerar déficit calórico adicional e, principalmente, para garantir a manutenção do peso a longo prazo. A prescrição de 200 minutos/semana de exercício moderado é a intervenção que ataca diretamente o componente de gasto energético, complementa a restrição dietética e tem o melhor perfil de benefício-risco. É a conduta baseada em evidências para o paciente que "está mantendo o peso, mas deseja perder mais".

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cirurgia bariátrica é indicada para IMC ≥ 40 kg/m², ou IMC ≥ 35 kg/m² com comorbidades graves (DM2, HAS de difícil controle, apneia obstrutiva do sono, dislipidemia refratária). Este paciente tem IMC 35,9 kg/m², mas não apresenta comorbidades graves: PA 120x85 mmHg (normal), glicemia de jejum 90 mg/dL (normal), perfil tireoidiano normal. Além disso, ele ainda não esgotou as medidas clínicas — está aderente à dieta e à atividade física, apenas em platô de peso. Encaminhar para cirurgia neste momento seria prematuro e contrário às diretrizes, que reservam o procedimento para casos com maior gravidade ou falha documentada do tratamento clínico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A terapia comportamental (especialmente a terapia cognitivo-comportamental — TCC) é um componente valioso do tratamento multidisciplinar da obesidade, particularmente para pacientes com transtornos alimentares (compulsão alimentar, comer emocional). Porém, este paciente não tem diagnóstico de transtorno alimentar — ele controla o peso desde criança e fez dietas, mas não há relato de episódios de compulsão, purgação ou restrição extrema. A TCC é adjuvante à dieta e ao exercício, não a "próxima intervenção adicional de maior utilidade" isolada. O encaminhamento ao psicólogo seria apropriado se houvesse suspeita de transtorno alimentar ou barreiras psicológicas à adesão, o que não é o caso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A prescrição de 200 minutos semanais de exercício aeróbico de intensidade moderada é a intervenção de maior utilidade neste momento. O paciente já pratica atividade física leve (caminhadas), mas sem volume suficiente para gerar déficit calórico adicional e, principalmente, para manter o peso perdido a longo prazo — que é exatamente seu objetivo. As diretrizes de obesidade recomendam 150–300 minutos/semana de atividade aeróbica moderada para perda e manutenção de peso. A meta de 200 minutos é concreta, mensurável, alinhada às evidências e ataca diretamente o componente de gasto energético, complementando a restrição dietética já em curso. É a conduta de primeira linha para intensificar o tratamento não farmacológico antes de considerar farmacoterapia ou cirurgia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A prescrição de inibidor de apetite catecolaminérgico (anfepramona, femproporex, mazindol) é segunda linha no tratamento da obesidade. A farmacoterapia é indicada quando a abordagem não farmacológica (dieta + exercício + terapia comportamental) não atinge a meta de perda de peso após 3–6 meses de adesão adequada, ou quando há comorbidades que justifiquem intervenção mais agressiva. Este paciente está aderente à dieta e à atividade física, mas ainda não esgotou as possibilidades de intensificação do estilo de vida — a próxima etapa é aumentar o volume de exercício, não iniciar medicação. Além disso, os catecolaminérgicos têm uso restrito no Brasil (receita especial), perfil de efeitos adversos cardiovasculares e psiquiátricos, e risco de dependência — não são primeira linha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A revisão da dieta para garantir alto consumo de proteína de alto valor nutricional é um detalhe da terapia nutricional, não a intervenção adicional de maior impacto. A recomendação proteica na obesidade é de 1,2–1,5 g/kg de peso ideal/dia para preservar massa magra durante o déficit calórico, mas isso faz parte da orientação dietética que já foi iniciada ("medidas dietéticas e de mudança de hábitos são iniciadas"). O paciente já está em restrição calórica (1.800 kcal/dia) e mantendo o peso; o gargalo atual não é a composição da dieta, mas o volume de atividade física para gerar déficit adicional e garantir manutenção a longo prazo. A revisão proteica é um refinamento, não a próxima intervenção de maior utilidade.

Gabarito: letra C — o programa de exercícios de intensidade moderada com meta de 200 minutos semanais é a intervenção adicional de maior utilidade para este paciente com obesidade grau II que já adota restrição calórica e deseja perder e manter peso a longo prazo.