Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Dislipidemia e risco cardiovascular: intensificação da terapia hipolipemiante

Gabarito: letra A. O paciente apresenta risco cardiovascular elevado — hipertensão, dislipidemia, obesidade, história familiar de infarto precoce e placas ateroscleróticas carotídeas — e, apesar da rosuvastatina 10 mg/dia, mantém LDL de 121 mg/dL, acima da meta de < 70 mg/dL para essa categoria de risco. A conduta de maior relevância, segundo as melhores evidências, é intensificar a estatina (aumentar a dose para 40 mg/dia) para atingir a meta de LDL mais agressiva. As demais alternativas propõem intervenções sem indicação clara ou com metas inadequadas.

O caso clínico descreve um homem de 62 anos com múltiplos fatores de risco cardiovascular: hipertensão arterial em uso de enalapril, dislipidemia mista em uso de rosuvastatina 10 mg/dia, obesidade (IMC 31,1 kg/m²), circunferência abdominal aumentada (108 cm), glicemia de jejum alterada (102 mg/dL) e HbA1c de 5,9% (pré-diabetes), além de história familiar de infarto agudo do miocárdio precoce (pai aos 58 anos). O ultrassom Doppler revelou placas ateroscleróticas em carótidas < 50%, o que configura doença aterosclerótica subclínica. Esse conjunto de fatores coloca o paciente em uma categoria de risco cardiovascular elevado, mesmo sem evento cardiovascular prévio.

A diretriz brasileira de dislipidemias e a prevenção da aterosclerose (Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017) estabelecem metas de LDL-c de acordo com o risco cardiovascular. Para pacientes de risco alto, a meta é LDL < 70 mg/dL. O paciente em questão, com placas ateroscleróticas (mesmo < 50%), hipertensão, dislipidemia e obesidade, enquadra-se nessa categoria. Com LDL atual de 121 mg/dL, ele está muito acima da meta, e a intensificação da estatina é a medida mais importante para reduzir o risco de eventos cardiovasculares.

A rosuvastatina é uma estatina de alta potência, e a dose de 10 mg/dia reduz o LDL em cerca de 40-45%. Aumentar para 40 mg/dia pode reduzir o LDL em até 55-60%, o que traria o LDL para próximo de 50-55 mg/dL, atingindo a meta. Estudos de prevenção primária com estatinas em pacientes de risco intermediário a alto demonstraram redução de desfechos cardiovasculares maiores, como infarto e acidente vascular cerebral. A intensificação da terapia hipolipemiante é, portanto, a conduta com maior impacto na redução de eventos nesse paciente.

As demais alternativas apresentam condutas que, embora possam ter algum racional, não são a prioridade neste momento ou estão incorretas:

• Metformina (alternativa B): o paciente tem pré-diabetes (glicemia de jejum 102 mg/dL e HbA1c 5,9%), e a metformina pode ser considerada para prevenção de diabetes em alguns casos, mas não é a conduta de maior relevância diante do LDL descontrolado e do risco cardiovascular elevado. Além disso, a dose proposta (850 mg 3x/dia) é alta para início e a prioridade é o controle lipídico.

• Agonista do GLP-1 (alternativa C): esses fármacos têm benefícios na redução de peso e proteção cardiovascular, mas são indicados principalmente em pacientes com diabetes tipo 2 ou obesidade com comorbidades. No caso, o paciente tem pré-diabetes e obesidade, mas a prioridade imediata é o controle do LDL, e a introdução de um GLP-1 como primeira escolha não é a conduta mais relevante neste cenário.

• Anlodipino (alternativa D): a PA está 138x86 mmHg, e a meta para hipertensos de alto risco é < 130x80 mmHg. A adição de anlodipino pode ser necessária, mas a meta de < 120x70 mmHg é muito agressiva e não é recomendada pelas diretrizes atuais, que alertam para os riscos de hipotensão e eventos adversos com metas muito baixas. Além disso, a prioridade é o LDL.

• FIB-4 e pioglitazona (alternativa E): o paciente tem transaminases levemente elevadas (ALT 43, AST 38), o que pode sugerir esteatose hepática, mas não há indicação de pioglitazona para esteato-hepatite metabólica sem confirmação diagnóstica, e a prioridade é o controle lipídico. O FIB-4 pode ser calculado, mas não é a conduta de maior relevância.

Portanto, a alternativa A é a correta: intensificar a terapia hipolipemiante com aumento da dose de rosuvastatina para 40 mg/dia, visando LDL < 70 mg/dL.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O paciente tem risco cardiovascular elevado (placas ateroscleróticas, hipertensão, dislipidemia, obesidade, história familiar de IAM precoce). A meta de LDL para risco alto é < 70 mg/dL, e o LDL atual é 121 mg/dL. A intensificação da estatina (rosuvastatina 40 mg/dia) é a conduta com maior evidência para reduzir eventos cardiovasculares. A rosuvastatina em dose alta reduz o LDL em até 55-60%, atingindo a meta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A metformina é indicada para prevenção de diabetes em pacientes com pré-diabetes, mas não é a conduta de maior relevância neste caso. O paciente tem LDL descontrolado e risco cardiovascular elevado, e a prioridade é o controle lipídico. Além disso, a dose de 850 mg 3x/dia é alta para início (geralmente inicia-se com 500-850 mg 1x/dia). A metformina não tem impacto direto na redução de eventos cardiovasculares como as estatinas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os agonistas do GLP-1 têm benefícios cardiovasculares e de redução de peso, mas são indicados principalmente para pacientes com diabetes tipo 2 ou obesidade com comorbidades. O paciente tem pré-diabetes e obesidade, mas a prioridade imediata é o controle do LDL. A introdução de um GLP-1 como primeira escolha não é a conduta mais relevante neste cenário, e não substitui a intensificação da estatina.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A PA está 138x86 mmHg, e a meta para hipertensos de alto risco é < 130x80 mmHg. A adição de anlodipino pode ser necessária, mas a meta de < 120x70 mmHg é muito agressiva e não é recomendada pelas diretrizes atuais (a diretriz brasileira de hipertensão de 2020 não recomenda metas tão baixas, pois aumentam o risco de eventos adversos). Além disso, a prioridade é o controle do LDL, não a PA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O paciente tem transaminases levemente elevadas, o que pode sugerir esteatose hepática, mas não há indicação de pioglitazona para esteato-hepatite metabólica sem confirmação diagnóstica (biópsia ou elastografia). A pioglitazona pode ser usada em casos selecionados de NASH, mas não é a conduta de maior relevância neste caso. O FIB-4 pode ser calculado, mas não é a prioridade diante do LDL descontrolado.

Gabarito: letra A