Rastreamento e promoção da saúde: medicina preventiva baseada em evidências
Gabarito: letra E. O ultrassom abdominal é a conduta correta para rastreamento de aneurisma de aorta abdominal (AAA) em homens de 65 a 75 anos com histórico de tabagismo, mesmo que tenham parado de fumar há décadas — o que se aplica ao paciente de 66 anos com 15 anos-maço de tabagismo. As demais alternativas (angiotomografia de coronárias, PSA, teste ergométrico e TC de tórax de baixa dose) não têm evidência de benefício para rastreamento nesse contexto assintomático.
A questão avalia o conhecimento do médico sobre quais exames de rastreamento têm benefício comprovado em pacientes assintomáticos, conforme as diretrizes de medicina preventiva baseada em evidências. O paciente em questão é um homem de 66 anos, ex-tabagista (parou há 30 anos, com carga de 15 anos-maço), com fatores de risco cardiovascular (hipertensão, diabetes e dislipidemia), mas assintomático e com exame físico normal. A pergunta central é: qual exame deve ser solicitado para rastreamento e promoção da saúde, com base nas melhores evidências?
O rastreamento é uma estratégia da medicina preventiva que visa identificar doenças em estágio inicial, em indivíduos assintomáticos, para permitir intervenção precoce e reduzir morbimortalidade. Para que um rastreamento seja recomendado, é necessário que haja evidência robusta de que ele reduz desfechos importantes (como mortalidade) e que os benefícios superem os riscos (como exames invasivos desnecessários, ansiedade e custos). As principais diretrizes, como as do United States Preventive Services Task Force (USPSTF), avaliam sistematicamente essas evidências e emitem recomendações com graus de certeza.
No caso do paciente, o rastreamento de aneurisma de aorta abdominal (AAA) é uma recomendação clara: homens de 65 a 75 anos que já fumaram (mesmo que tenham parado) devem realizar uma única ultrassonografia abdominal para rastreamento de AAA. Essa recomendação é baseada em ensaios clínicos randomizados que demonstraram redução da mortalidade por AAA com o rastreamento ultrassonográfico. O paciente se encaixa perfeitamente nesse critério: tem 66 anos e histórico de tabagismo de 15 anos-maço, mesmo tendo parado há 30 anos. O ultrassom abdominal é um exame não invasivo, sem radiação, de baixo custo e alta sensibilidade para detectar dilatação da aorta abdominal.
As demais alternativas não são recomendadas para rastreamento neste contexto:
Angiotomografia de coronárias: não é recomendada para rastreamento de doença arterial coronariana em pacientes assintomáticos, mesmo com fatores de risco. É um exame que envolve radiação e contraste, e não há evidência de que o rastreamento com esse método reduza eventos cardiovasculares.
Antígeno prostático específico (PSA): o rastreamento de câncer de próstata com PSA é controverso. As diretrizes atuais recomendam uma decisão compartilhada entre médico e paciente, considerando riscos e benefícios, e não uma solicitação rotineira. Não é uma recomendação universal de rastreamento.
Teste de esforço em esteira (ergométrico): não é recomendado para rastreamento de doença coronariana em pacientes assintomáticos, mesmo com fatores de risco. O teste ergométrico é indicado para investigação de sintomas sugestivos de doença coronariana ou para avaliação de capacidade funcional em casos específicos, não para rastreamento populacional.
Tomografia computadorizada de tórax de baixa dose: é recomendada para rastreamento de câncer de pulmão em indivíduos de alto risco, definidos como aqueles com idade entre 50 e 80 anos, com carga tabágica de 20 anos-maço ou mais, e que fumam atualmente ou pararam há menos de 15 anos. O paciente tem apenas 15 anos-maço e parou há 30 anos, portanto não se enquadra nos critérios de rastreamento.
A pegadinha da questão está em considerar o tabagismo passado como critério para rastreamento de câncer de pulmão, mas o paciente não atinge o limiar de carga tabágica (20 anos-maço) nem o tempo de cessação (menos de 15 anos). Por outro lado, o rastreamento de AAA tem critérios mais amplos: qualquer histórico de tabagismo, independentemente do tempo de cessação, em homens de 65 a 75 anos.
Guarde a distinção entre os critérios de rastreamento de AAA e de câncer de pulmão: enquanto o primeiro exige apenas histórico de tabagismo (mesmo remoto), o segundo exige carga tabágica mínima de 20 anos-maço e cessação há menos de 15 anos. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas correta e incorreta.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A angiotomografia de coronárias não é recomendada para rastreamento de doença arterial coronariana em pacientes assintomáticos, mesmo com múltiplos fatores de risco. Não há evidência de que o rastreamento com esse método reduza eventos cardiovasculares ou mortalidade. O exame é indicado para investigação de sintomas sugestivos de doença coronariana ou para avaliação de anatomia coronariana em situações específicas, não para rastreamento populacional.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O rastreamento de câncer de próstata com PSA é controverso e não é recomendado como rotina. As diretrizes atuais (como as do USPSTF) recomendam uma decisão compartilhada entre médico e paciente, discutindo riscos e benefícios, especialmente porque o PSA pode levar a diagnósticos de cânceres indolentes e tratamentos desnecessários. Não é uma recomendação universal de rastreamento, e o paciente não apresenta sintomas ou fatores de risco específicos que justifiquem a solicitação.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O teste de esforço em esteira (ergométrico) não é recomendado para rastreamento de doença coronariana em pacientes assintomáticos, mesmo com fatores de risco. O exame tem baixa sensibilidade e especificidade em populações assintomáticas, e não há evidência de que o rastreamento com teste ergométrico reduza eventos cardiovasculares. É indicado para investigação de sintomas sugestivos de doença coronariana ou para avaliação de capacidade funcional em casos específicos.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A tomografia computadorizada de tórax de baixa dose é recomendada para rastreamento de câncer de pulmão apenas em indivíduos de alto risco: idade entre 50 e 80 anos, carga tabágica de 20 anos-maço ou mais, e que fumam atualmente ou pararam há menos de 15 anos. O paciente tem apenas 15 anos-maço de tabagismo e parou há 30 anos, portanto não atinge os critérios de carga tabágica nem de tempo de cessação. Não há indicação de rastreamento de câncer de pulmão para este paciente.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O ultrassom abdominal é a conduta correta para rastreamento de aneurisma de aorta abdominal (AAA) em homens de 65 a 75 anos com histórico de tabagismo, mesmo que tenham parado de fumar há décadas. O paciente tem 66 anos e histórico de tabagismo de 15 anos-maço, o que o enquadra nos critérios de rastreamento. O exame é não invasivo, sem radiação, de baixo custo e alta sensibilidade para detectar dilatação da aorta abdominal, e há evidência robusta de que o rastreamento reduz a mortalidade por AAA.
Gabarito: letra E