Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Anticoncepção no puerpério: escolha do método ideal

Gabarito: letra C. Em puérpera em amamentação exclusiva, com menos de 6 semanas pós-parto, o método mais adequado é o implante com etonogestrel, pois é um método progestágeno isolado, de alta eficácia, não interfere na lactação e pode ser inserido imediatamente no pós-parto. Os anticoncepcionais combinados (A, B e E) são contraindicados nesse período por conterem estrogênio, que pode reduzir a produção de leite e aumentar o risco de tromboembolismo venoso no puerpério.

A escolha do método anticoncepcional no puerpério é um desafio clínico que exige equilibrar três fatores: a segurança para a lactação, o risco tromboembólico inerente ao pós-parto e a eficácia do método. A paciente em questão, com 28 anos, em amamentação exclusiva e sem comorbidades, está em um período crítico: as primeiras 6 semanas após o parto são de maior risco para eventos tromboembólicos, e o estrogênio presente nos métodos combinados (pílula, anel e adesivo) potencializa esse risco. Além disso, o estrogênio pode prejudicar a produção de leite, o que é inaceitável em uma mãe que optou pela amamentação exclusiva.

Os métodos progestágenos isolados — como o implante de etonogestrel, o DIU de levonorgestrel, a pílula de progestagênio e o injetável trimestral (DMPA) — são considerados seguros durante a amamentação, pois não afetam a quantidade ou a qualidade do leite materno. A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica o uso desses métodos como categoria 1 ou 2 (sem restrição ou com benefícios superiores aos riscos) para mulheres em amamentação, mesmo nas primeiras semanas pós-parto.

A diferença crucial entre as alternativas está na presença ou ausência de estrogênio. Os métodos combinados (A e B) são contraindicados no puerpério imediato, especialmente em amamentação exclusiva. O injetável trimestral (E) é um progestágeno isolado, mas sua recomendação no pós-parto com amamentação exclusiva é adiar o início até 6 semanas, o que não atende à solicitação da paciente de iniciar "ainda antes da alta". O DIU de levonorgestrel (D) é uma excelente opção, mas a inserção no pós-parto imediato pode ter maior taxa de expulsão, e a paciente pode preferir um método que não exija procedimento intrauterino nesse momento. O implante de etonogestrel (C) destaca-se por ser um método de longa duração, altamente eficaz, que pode ser inserido imediatamente após o parto, sem interferir na lactação, e que não depende da adesão diária da paciente.

A banca explora a confusão entre os métodos que contêm estrogênio e os que contêm apenas progestagênio. O candidato que não domina essa distinção pode ser levado a escolher um método combinado, ignorando o risco para a lactação e o risco tromboembólico. A chave para acertar é lembrar que, no puerpério com amamentação, a prioridade é um método progestágeno isolado, e entre eles, o implante é o que melhor se adequa ao contexto de início imediato e alta eficácia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O anticoncepcional combinado oral contém estrogênio e progestagênio. No puerpério com amamentação exclusiva, o estrogênio é contraindicado, pois pode reduzir a produção de leite e aumentar o risco de tromboembolismo venoso, que já é elevado nesse período. A OMS classifica o uso de métodos combinados em amamentação exclusiva com menos de 6 semanas como categoria 4 (risco inaceitável).

Alternativa B — ❌ Incorreta

O anel vaginal também é um método combinado, liberando etonogestrel e etinilestradiol. Pelos mesmos motivos da alternativa A, é contraindicado no puerpério com amamentação exclusiva, devido ao estrogênio. Além disso, a inserção do anel pode ser desconfortável no pós-parto imediato.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O implante com etonogestrel é um método progestágeno isolado, de alta eficácia (falha < 0,05%), que pode ser inserido imediatamente no pós-parto, inclusive antes da alta. Não interfere na lactação e não aumenta o risco tromboembólico. É a opção mais adequada para a paciente, que deseja um método de longa duração e não tem contraindicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O DIU de levonorgestrel é um método progestágeno isolado e seguro na amamentação, mas a inserção no pós-parto imediato (até 48 horas) ou tardio (após 4 semanas) tem riscos de expulsão e perfuração. Embora seja uma opção válida, o implante é mais prático para início imediato e não requer procedimento intrauterino, sendo preferível no contexto de alta hospitalar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona) é um progestágeno isolado, mas a recomendação para amamentação exclusiva é adiar o início até 6 semanas pós-parto. Como a paciente solicita o método antes da alta, o implante é mais adequado por permitir início imediato.

Gabarito: letra C