Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Sangramento vaginal na segunda metade da gestação: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra B. O quadro descrito — gestante de 36 semanas, sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, sem contrações, com exame especular mostrando sangue no fundo de saco posterior e colo sem lesões — é o exemplo clássico de placenta prévia, condição em que a placenta se insere no segmento uterino inferior, próxima ou recobrindo o óstio interno do colo. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a ultrassonografia é o exame que confirma a inserção placentária.

O sangramento vaginal na segunda metade da gestação é uma emergência obstétrica que exige raciocínio rápido. As principais causas são placenta prévia, descolamento prematuro de placenta (DPP), vasa prévia, rotura de seio marginal e rotura uterina. Cada uma tem um perfil clínico distinto, e a chave para o diagnóstico está na combinação de características do sangramento, presença ou ausência de dor, estado da contratilidade uterina e repercussão materno-fetal.

A placenta prévia é definida pela inserção da placenta no segmento uterino inferior, posicionada em frente à apresentação fetal, próximo ou recobrindo o óstio interno da cérvix uterina. O quadro clínico clássico é de uma gestante com mais de 20 semanas com sangramento genital vermelho vivo e indolor. Até 20% das pacientes podem apresentar algum grau de irritabilidade uterina, com contrações leves, mas o padrão típico é a ausência de dor e de hipertonia. Os episódios de sangramento são intermitentes, habitualmente de pequeno volume, e não é esperado que evoluam com repercussão hemodinâmica significativa. Na suspeita, deve-se evitar toque vaginal e exame especular, pois podem precipitar hemorragia grave; a ultrassonografia é a melhor ferramenta diagnóstica.

O descolamento prematuro de placenta (DPP), por outro lado, é a separação entre a placenta e a parede uterina antes da expulsão fetal, decorrente de sangramento e hematoma na interface entre esses tecidos. O quadro clínico clássico é de sangramento vaginal vermelho escuro em pequena quantidade, dor abdominal aguda e lancinante e hipertonia uterina. A dor e a hipertonia são os elementos distintivos: enquanto a placenta prévia sangra sem dor, o DPP dói e o útero fica endurecido (em 'tábua'). O DPP está associado a hipertensão arterial, trauma abdominal, tabagismo e uso de cocaína, e pode levar a CIVD e hipóxia fetal.

A vasa prévia ocorre quando vasos fetais (do cordão umbilical ou de vasos velamentosos) atravessam as membranas sobre o orifício cervical interno, à frente da apresentação. O sangramento é de origem fetal, tipicamente ocorre na ruptura das membranas, e o diagnóstico é feito por ultrassonografia com Doppler colorido. A rotura de seio marginal é o sangramento proveniente da ruptura de um seio venoso na margem da placenta, geralmente de pequeno volume e autolimitado, sem dor. A rotura uterina é uma emergência catastrófica, com dor abdominal intensa, sinais de choque e sofrimento fetal agudo, geralmente associada a cicatriz uterina prévia (cesárea anterior) ou trabalho de parto prolongado.

A pegadinha desta questão está em distinguir placenta prévia de DPP. A banca descreve um sangramento vermelho vivo, indolor, sem contrações — exatamente o oposto do DPP, que cursa com dor e hipertonia. A paciente está hemodinamicamente estável (PA 100 x 70 mmHg, FC 85 bpm) e o BCF é normal (140 bpm), o que afasta as causas mais graves. O exame especular mostrou colo sem lesões e sangue no fundo de saco posterior, o que é compatível com sangramento de origem uterina alta, como na placenta prévia.

Guarde a fronteira decisiva: sangramento vermelho vivo + indolor + útero amolecido = placenta prévia; sangramento escuro + dor + hipertonia = DPP. É exatamente nesse contraste que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O descolamento prematuro de placenta (DPP) cursa com sangramento vaginal vermelho escuro, dor abdominal aguda e lancinante e hipertonia uterina. A paciente do caso tem sangramento vermelho vivo, nega dor e não apresenta contrações — o oposto do quadro clássico de DPP. Além disso, não há fatores de risco descritos (hipertensão, trauma, tabagismo). O DPP é uma emergência com repercussão fetal e materna importante, o que não se observa aqui (BCF 140 bpm, PA e FC normais).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A placenta prévia é caracterizada pela inserção da placenta no segmento uterino inferior, próxima ou recobrindo o óstio interno da cérvix. O quadro clínico clássico é de gestante com mais de 20 semanas com sangramento genital vermelho vivo e indolor, exatamente o que a paciente apresenta. A ausência de dor, a estabilidade hemodinâmica e o BCF normal são compatíveis. O exame especular mostrou colo sem lesões e sangue no fundo de saco posterior, o que sugere sangramento de origem uterina alta, típico da placenta prévia. O diagnóstico é clínico e confirmado por ultrassonografia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A vasa prévia é o sangramento de origem fetal, proveniente de vasos que atravessam as membranas sobre o orifício cervical interno. O sangramento tipicamente ocorre na ruptura das membranas e costuma ser acompanhado de sofrimento fetal agudo (bradicardia, desacelerações). No caso, o sangramento ocorreu sem relação com ruptura de membranas, o BCF está normal (140 bpm) e não há relato de amniorrexe. O diagnóstico de vasa prévia é feito por ultrassonografia com Doppler colorido, não sendo a hipótese mais provável diante do quadro descrito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A rotura de seio marginal é o sangramento proveniente da ruptura de um seio venoso na margem da placenta. Costuma ser de pequeno volume, autolimitado e, em geral, indolor. Embora o sangramento indolor seja compatível, a rotura de seio marginal é um diagnóstico de exclusão, menos comum e sem um quadro clínico tão característico quanto o da placenta prévia. Além disso, o sangramento na rotura de seio marginal tende a ser mais escasso e não costuma apresentar sangue acumulado em fundo de saco posterior em moderada quantidade. A placenta prévia é a hipótese mais provável e deve ser a primeira a ser considerada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A rotura uterina é uma emergência obstétrica grave, caracterizada por dor abdominal intensa, sinais de choque hipovolêmico e sofrimento fetal agudo. Geralmente está associada a cicatriz uterina prévia (cesárea anterior) ou a trabalho de parto prolongado. A paciente do caso nega dor, está hemodinamicamente estável e o BCF está normal, o que afasta completamente essa hipótese. A rotura uterina é uma causa de sangramento na segunda metade da gestação, mas o quadro clínico é totalmente diferente do apresentado.

Gabarito: letra B