Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Pré-eclâmpsia: síndrome heterogênea e critérios diagnósticos

Gabarito: letra E. A relação proteína/creatinina em amostra urinária isolada ≥ 0,3 (mg/dL)/(mg/dL) é um dos critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia, conforme as diretrizes atuais que reconhecem a doença como uma síndrome com diferentes fenótipos, nos quais a proteinúria, embora importante, não é mais considerada critério essencial. A alternativa E está correta ao traduzir esse critério laboratorial objetivo, enquanto as demais distorcem aspectos da fisiopatologia ou do diagnóstico da doença.

A pré-eclâmpsia é uma síndrome gestacional caracterizada por hipertensão arterial nova após 20 semanas, associada a disfunção orgânica materna ou uteroplacentária. O conceito emergente citado no enunciado reflete a compreensão de que não se trata de uma doença única, mas de um espectro de condições que compartilham uma base fisiopatológica comum: placentação anormal, inflamação, estresse oxidativo e disfunção endotelial e angiogênica. A manifestação clínica varia conforme a resposta materna a esses processos, o que explica por que algumas pacientes apresentam proteinúria significativa, outras desenvolvem disfunção hepática, neurológica ou hematológica, e outras ainda cursam com restrição de crescimento fetal, sem necessariamente apresentar proteinúria.

Historicamente, o diagnóstico de pré-eclâmpsia exigia a tríade hipertensão + edema + proteinúria. Com a evolução do conhecimento, o edema foi abandonado como critério e, mais recentemente, a proteinúria deixou de ser considerada obrigatória. As diretrizes atuais, como as do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e da International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP), definem a pré-eclâmpsia como hipertensão de início recente (≥ 20 semanas) acompanhada de proteinúria OU, na ausência desta, de evidências de disfunção orgânica materna (renal, hepática, neurológica, hematológica) ou de disfunção uteroplacentária (como restrição de crescimento fetal ou alterações dopplervelocimétricas). Essa mudança reflete exatamente o conceito de síndrome heterogênea apresentado no enunciado.

A proteinúria, quando presente, é um marcador de gravidade e de envolvimento renal, mas não é indispensável para o diagnóstico. A quantificação pode ser feita por proteinúria de 24 horas (≥ 300 mg) ou pela relação proteína/creatinina em amostra isolada (≥ 0,3), que é um método prático, rápido e amplamente utilizado na prática clínica, especialmente em serviços de emergência obstétrica. A relação proteína/creatinina ≥ 0,3 mg/dL/mg/dL em amostra urinária isolada é considerada equivalente à proteinúria de 24 horas ≥ 300 mg, sendo um critério diagnóstico válido e objetivo.

A alternativa E é a única que apresenta um critério diagnóstico correto e atual. As demais alternativas contêm erros conceituais importantes: a alternativa A inverte a relação entre precocidade e isquemia placentária; a alternativa B afirma que a proteinúria é essencial, o que contraria as diretrizes atuais; a alternativa C estabelece uma correlação linear entre proteinúria e gravidade que não é absoluta; e a alternativa D afirma que a convulsão ocorre predominantemente após o parto, o que não corresponde à realidade, pois a maioria das convulsões eclâmpticas ocorre no período pré-parto ou intraparto.

A compreensão da pré-eclâmpsia como síndrome heterogênea tem implicações práticas importantes: permite o diagnóstico em pacientes sem proteinúria, orienta a investigação de disfunções orgânicas específicas e individualiza o manejo conforme o fenótipo apresentado. A banca explora exatamente essa atualização conceitual, cobrando do candidato o conhecimento dos critérios diagnósticos vigentes e a capacidade de distinguir o que é essencial do que é apenas um marcador possível.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que quanto mais precoce o desenvolvimento da pré-eclâmpsia, menos relação há com isquemia placentária. Isso é exatamente o oposto da realidade: a pré-eclâmpsia de início precoce (< 34 semanas) está fortemente associada à placentação anormal e à isquemia placentária, sendo geralmente mais grave e com maior impacto fetal. A pré-eclâmpsia de início tardio (≥ 34 semanas) tem associação mais fraca com a isquemia placentária e está mais relacionada a fatores maternos, como obesidade e hipertensão crônica. Portanto, quanto mais precoce, maior a relação com isquemia placentária, não menor.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a proteinúria é critério essencial para o diagnóstico. Isso está incorreto segundo as diretrizes atuais, que reconhecem a pré-eclâmpsia mesmo na ausência de proteinúria, desde que haja hipertensão associada a disfunção orgânica materna ou uteroplacentária. A proteinúria é um critério importante e frequente, mas não é obrigatório. A banca explora a confusão com o conceito clássico, que exigia proteinúria, mas que foi superado pela compreensão da doença como síndrome heterogênea.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que quanto maior a proteinúria, maior a gravidade da doença. Embora a proteinúria seja um marcador de gravidade e de envolvimento renal, a correlação não é linear nem absoluta. A gravidade da pré-eclâmpsia é determinada pela presença de critérios de gravidade, como hipertensão grave (≥ 160/110 mmHg), disfunção orgânica (renal, hepática, neurológica, hematológica), restrição de crescimento fetal, entre outros. Uma paciente pode ter proteinúria maciça e evolução favorável, enquanto outra com proteinúria discreta pode desenvolver complicações graves, como eclâmpsia ou síndrome HELLP. Portanto, a proteinúria isolada não define a gravidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a convulsão materna, em geral, ocorre predominantemente após o parto. Isso está incorreto. A eclâmpsia, definida como convulsões tônico-clônicas generalizadas em gestante com pré-eclâmpsia, ocorre predominantemente no período pré-parto (cerca de 50% dos casos) e intraparto (cerca de 20%), sendo menos frequente no pós-parto (cerca de 30%). Embora a eclâmpsia pós-parto seja uma entidade reconhecida e possa ocorrer até 48 horas após o parto (ou mais, em casos raros), a maioria das convulsões ocorre antes ou durante o trabalho de parto. A alternativa inverte a distribuição temporal.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que a relação proteína (mg/dL)/creatinina (mg/dL) de amostra urinária isolada maior ou igual a 0,3 indica pré-eclâmpsia. Isso está correto e reflete um dos critérios diagnósticos atuais. A relação proteína/creatinina ≥ 0,3 em amostra isolada é equivalente à proteinúria de 24 horas ≥ 300 mg, sendo um método prático e validado para o diagnóstico. Esse critério é utilizado quando a proteinúria está presente, mas não é obrigatório, pois a doença pode ser diagnosticada na sua ausência, desde que haja disfunção orgânica materna ou uteroplacentária. A alternativa está correta ao apresentar esse critério laboratorial objetivo.

Gabarito: letra E