Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Diabetes na gestação: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra A. A glicemia de jejum de 92 mg/dL na primeira consulta de pré-natal, em gestante com idade gestacional de 11 semanas, já preenche o critério diagnóstico de diabetes gestacional, conforme os critérios da IADPSG adotados no Brasil (glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL). As demais alternativas apresentam condutas ou diagnósticos incorretos para este caso.

O diabetes gestacional é definido como um estado de hiperglicemia de menor magnitude que o diabetes, que pode remitir após a gravidez, mas que se associa a maior risco de diabetes tipo 2 ao longo da vida. Os critérios diagnósticos, baseados nas recomendações da IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups), endossadas pela Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), Ministério da Saúde, Febrasgo e Sociedade Brasileira de Diabetes, são: glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL, glicemia de 1 hora no TOTG com sobrecarga de 75 g ≥ 180 mg/dL, ou glicemia de 2 horas no TOTG com sobrecarga de 75 g entre 153 e 199 mg/dL. Basta um único valor alterado para o diagnóstico.

No caso apresentado, a paciente tem glicemia de jejum de 92 mg/dL na segunda consulta de pré-natal, com 11 semanas de gestação. Como esse valor já se encontra na faixa diagnóstica de diabetes gestacional (92-125 mg/dL), o diagnóstico já está estabelecido, não sendo necessário aguardar o rastreamento rotineiro com TOTG entre 24 e 28 semanas. É importante destacar que o rastreamento universal com glicemia de jejum no primeiro trimestre é recomendado justamente para identificar precocemente os casos de diabetes gestacional e também o diabetes manifestado na gestação (overt diabetes).

O diabetes manifestado na gestação (overt diabetes) caracteriza-se por hiperglicemia sustentada, em níveis de diabetes, cuja identificação deu-se pela primeira vez durante a gestação. Ao contrário do diabetes gestacional, esses casos não remitem após o parto. Os critérios diagnósticos são os mesmos do diabetes melito fora da gestação: glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL com sintomas, glicemia de 2 horas no TOTG ≥ 200 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5%. Como a glicemia da paciente é 92 mg/dL, não se trata de overt diabetes.

A hemoglobina glicada (HbA1c) não é recomendada para o diagnóstico de diabetes gestacional, pois apresenta baixa sensibilidade. Para o valor de HbA1c de 5,7%, por exemplo, a sensibilidade para o diagnóstico de diabetes gestacional é de apenas 24,7%. Além disso, alterações fisiológicas referentes ao 2º e 3º trimestres gestacionais podem interferir na correlação entre os valores da HbA1c e os níveis reais de glicemia. Portanto, a HbA1c não deve ser utilizada para complementação diagnóstica neste caso.

O tratamento do diabetes gestacional baseia-se inicialmente em mudança de estilo de vida (dieta e atividade física). A metformina pode ser considerada em casos selecionados, mas não é a primeira escolha e não deve ser iniciada sem antes tentar o controle glicêmico com dieta e exercício. No caso apresentado, a paciente tem diabetes gestacional diagnosticado, mas a conduta inicial deve ser orientação dietética e de atividade física, não o início imediato de metformina.

Guarde a fronteira entre diabetes gestacional e overt diabetes: o que os separa é o nível de hiperglicemia. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A glicemia de jejum de 92 mg/dL na primeira consulta de pré-natal (11 semanas) já preenche o critério diagnóstico de diabetes gestacional, conforme os critérios da IADPSG adotados no Brasil. O valor está dentro da faixa de 92 a 125 mg/dL, que define o diagnóstico. Não é necessário aguardar o TOTG de 24-28 semanas, pois o diagnóstico já está estabelecido.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O overt diabetes (diabetes manifestado na gestação) é caracterizado por hiperglicemia em níveis de diabetes, com glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL. Como a paciente apresenta glicemia de 92 mg/dL, não se enquadra nesse diagnóstico. A alternativa confunde os critérios diagnósticos do diabetes gestacional com os do diabetes manifestado na gestação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O TOTG com 24-28 semanas é o rastreamento rotineiro para diabetes gestacional em gestantes que não apresentaram alteração na glicemia de jejum do primeiro trimestre. Como a paciente já tem diagnóstico de diabetes gestacional pela glicemia de jejum de 92 mg/dL, não há indicação de aguardar o TOTG para o diagnóstico. O TOTG seria indicado se a glicemia de jejum inicial fosse normal (< 92 mg/dL).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hemoglobina glicada (HbA1c) não é recomendada para o diagnóstico de diabetes gestacional, pois apresenta baixa sensibilidade. Além disso, alterações fisiológicas da gestação podem interferir na correlação entre HbA1c e glicemia real. A HbA1c é útil para o diagnóstico de diabetes fora da gestação, mas não para o diabetes gestacional.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A metformina não é a primeira linha de tratamento do diabetes gestacional. A conduta inicial baseia-se em mudança de estilo de vida (dieta e atividade física). A metformina pode ser considerada em casos selecionados, quando o controle glicêmico não é alcançado com dieta e exercício, mas não deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico.

Gabarito: letra A