Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Hemorragia pós-parto: atonia uterina e a primeira conduta

Gabarito: letra D. A principal causa de hemorragia pós-parto é a atonia uterina, responsável por mais de 50% dos casos, e a primeira conduta diante dela é a massagem uterina — medida não farmacológica imediata que estimula a contratilidade do útero e a formação do globo de segurança de Pinard. A conduta está alinhada às diretrizes de manejo da hemorragia pós-parto, que preconizam terapias uterotônicas farmacológicas e não farmacológicas simultâneas.

A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como sangramento genital ≥ 500 mL após o parto vaginal, sendo a principal causa de mortalidade materna evitável no mundo. Ela é classificada como imediata ou primária (nas primeiras 24 horas) ou secundária (após 24 horas até 6 semanas). A atonia uterina — a falha do útero em contrair-se adequadamente após o parto — é a etiologia mais frequente, respondendo por mais da metade dos casos. Para memorizar as causas, usa-se a regra dos 4 Ts: Tônus (atonia uterina), Tecido (retenção placentária), Trauma (lacerações do canal de parto) e Trombina (coagulopatias).

O manejo da HPP deve ser imediato e simultâneo: acionar equipe, iniciar ressuscitação volêmica com cristaloides, solicitar reserva de sangue e, ao mesmo tempo, tratar a causa. Na atonia uterina, a massagem uterina é a primeira medida não farmacológica — ela estimula a contração do miométrio e a formação do globo de segurança de Pinard. Caso a paciente não tenha recebido ocitocina profilática, esta deve ser administrada (10 UI IM ou 20-40 UI EV em infusão lenta). Se não houver resposta, progride-se para ergometrina (0,2 mg IM) e depois misoprostol (400 µg sublingual). A massagem uterina bimanual — com uma mão no fundo uterino pelo abdome e a outra pressionando a parede anterior pela vagina — é uma medida de alta efetividade na hemostasia.

A pegadinha desta questão está em distinguir a primeira conduta da investigação diagnóstica. O exame especular e a ultrassonografia são ferramentas diagnósticas importantes para identificar lacerações ou retenção de tecidos, mas não são a primeira atitude terapêutica diante da causa mais comum. A laparotomia exploradora é reservada para casos refratários ou suspeita de rotura uterina. O teste do tubo seco não é uma conduta reconhecida no manejo da HPP. A massagem uterina é a resposta imediata e correta, pois atua diretamente na fisiopatologia da atonia.

Guarde a sequência: diagnóstico da causa mais provável (atonia) → massagem uterina + ocitocina → progressão farmacológica → medidas invasivas. É exatamente essa hierarquia que as alternativas testam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O exame especular é uma ferramenta diagnóstica para identificar lacerações do canal de parto, mas não é a primeira conduta diante da principal causa de HPP (atonia uterina). Ele é realizado após as medidas iniciais de ressuscitação e tratamento, quando há suspeita de trauma como causa do sangramento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ultrassonografia transvaginal pode auxiliar na avaliação de retenção de tecidos placentários, mas não é a primeira conduta no manejo da HPP. O diagnóstico de atonia uterina é essencialmente clínico, e a imagem não deve retardar as medidas terapêuticas imediatas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O teste do tubo seco não é uma conduta reconhecida no manejo da hemorragia pós-parto. Não há evidência ou diretriz que o recomende como primeira medida diante da atonia uterina.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A massagem uterina é a primeira conduta diante da atonia uterina, a principal causa de HPP. Ela estimula a contratilidade do miométrio, promove a formação do globo de segurança de Pinard e deve ser realizada simultaneamente à administração de ocitocina. É uma medida simples, não invasiva e de alta efetividade, sendo o primeiro passo do manejo não farmacológico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora é uma medida cirúrgica invasiva, reservada para casos de sangramento refratário às medidas clínicas, suspeita de rotura uterina ou quando há indicação de histerectomia. Não é a primeira conduta diante da atonia uterina, especialmente em paciente estável hemodinamicamente.

Gabarito: letra D