Doença Trofoblástica Gestacional e Síndromes Hipertensivas
Gabarito: letra E. O quadro clínico — sangramento vaginal escuro, vômitos incoercíveis, taquicardia, fraqueza muscular, AU maior que a IG (20 cm para 17 semanas), BCF inaudível, PA 170x90 mmHg e colo impérvio — é clássico de mola hidatiforme completa complicada por doença hipertensiva específica da gestação (pré-eclâmpsia). A associação entre doença trofoblástica gestacional e hipertensão é bem estabelecida, e a pré-eclâmpsia pode se manifestar precocemente, antes das 20 semanas, nesse contexto.
A doença trofoblástica gestacional (DTG) compreende um espectro de lesões proliferativas do trofoblasto, sendo a mola hidatiforme a forma mais comum. A mola completa caracteriza-se pela proliferação trofoblástica difusa com vesículas hidrópicas, ausência de embrião/feto e cariótipo diploide paterno (46,XX ou 46,XY). A mola parcial, por sua vez, apresenta tecido fetal ou embrionário, vesículas focais e cariótipo triploide. O diagnóstico é suspeitado clinicamente quando há sangramento vaginal no primeiro trimestre, útero maior que o esperado para a idade gestacional, ausência de batimentos cardiofetais, cistos tecaluteínicos ovarianos e níveis séricos de hCG muito elevados. A ultrassonografia mostra o clássico padrão de "tempestade de neve" ou múltiplos espaços císticos, sem feto.
A complicação mais temida da mola hidatiforme é a transformação maligna (mola invasora, coriocarcinoma), mas complicações agudas como hemorragia, infecção, embolização trofoblástica e a pré-eclâmpsia também merecem destaque. A pré-eclâmpsia associada à mola hidatiforme costuma se manifestar antes das 20 semanas, diferentemente da pré-eclâmpsia clássica, que ocorre após esse período. A fisiopatologia envolve a invasão trofoblástica anormal, que leva a disfunção endotelial e à síndrome hipertensiva. No caso apresentado, a PA de 170x90 mmHg, associada a vômitos incoercíveis e fraqueza muscular, sugere um quadro de pré-eclâmpsia grave, possivelmente com sinais de iminência de eclâmpsia.
A conduta diante de uma mola hidatiforme completa é a curetagem uterina aspirativa, após estabilização clínica e controle da pressão arterial. O acompanhamento com dosagens seriadas de hCG é fundamental para detectar a remissão ou a persistência da doença. A paciente deve ser orientada a evitar nova gestação por pelo menos 6 a 12 meses, até que os níveis de hCG estejam normais.
A banca explora a confusão entre os diferentes tipos de abortamento e a doença trofoblástica. É fundamental reconhecer que a mola hidatiforme é uma doença proliferativa, não um abortamento, e que a hipertensão gestacional, quando associada à mola, é uma complicação grave que exige manejo imediato. A distinção entre as alternativas reside na correta identificação da mola e da complicação hipertensiva.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A prenhez ectópica íntegra não se manifesta com útero aumentado para a idade gestacional (AU 20 cm com IG 17 semanas) nem com vômitos incoercíveis e hipertensão. A prenhez ectópica geralmente cursa com dor abdominal, sangramento e, em caso de rotura, instabilidade hemodinâmica. A síndrome hipertensiva gestacional, embora possa ocorrer, não é a complicação mais provável nesse contexto, pois o diagnóstico principal é a mola.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O aborto incompleto caracteriza-se por sangramento e colo pérvio, com restos ovulares. No caso, o colo está impérvio e a AU é maior que o esperado, o que afasta o diagnóstico de abortamento. A hipertensão transitória da gestação é um diagnóstico de exclusão, que não se aplica quando há uma causa secundária evidente, como a mola.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O aborto completo é definido pela eliminação total do conteúdo uterino, com colo fechado e sangramento cessante. No caso, há sangramento ativo e AU aumentada, o que não condiz com aborto completo. O hipertireoidismo pode ocorrer na mola hidatiforme devido aos altos níveis de hCG, que estimulam o receptor de TSH, mas não é a complicação mais provável, e sim a doença hipertensiva.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A ameaça de aborto é caracterizada por sangramento com colo impérvio e feto viável, o que não se aplica ao caso, pois o BCF é inaudível e a AU é maior que o esperado. O hipotireoidismo não é uma complicação típica da mola hidatiforme; na verdade, o hipertireoidismo é mais comum.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A mola hidatiforme completa é o diagnóstico mais provável, dado o útero aumentado para a idade gestacional, sangramento escuro, vômitos incoercíveis, BCF inaudível e ausência de comorbidades prévias. A doença hipertensiva específica da gestação (pré-eclâmpsia) é a complicação mais provável, manifestada pela PA elevada (170x90 mmHg), que pode ocorrer antes das 20 semanas em casos de mola. Essa associação é clássica e deve ser reconhecida para o manejo adequado.
Gabarito: letra E