Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025
Medicina›Pediatria e Neonatologia
Código
vu109695
Banca
VUNESP
Órgão
SES - SP
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Acesso Direto
Menino, 4 anos de idade, apresenta vômitos, cólicas e evacuações com sangue há 2 dias. Passou 10 dias em fazenda de gado, em visita aos avós. Após 5 dias do retorno para casa, iniciou quadro de diarreia aquosa, 3 a 5 evacuações ao dia, por 3 dias e evolui para o quadro atual. Ao exame está hidratado, descorado ++/4+, anictérico, FR = 110 bpm, FR = 24 mrm, Tec = 3 seg. e SatO₂ 95%. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações, abdome doloroso à palpação, fígado e baço não palpáveis. Foi realizado hemograma com Hb 7,1 g/dL, Htc 23%, RDW 15, reticulócitos 10% e presença de esquizócitos no esfregaço. Leucócitos 11.000µ/L com distribuição (2-62-2-0-31-3), plaquetas 95.000/mm³ , DHL = 380 U/L, Na = 130 mEq/L, K = 3 mEq/L, Ureia = 50 mg/dL e creatinina = 2 mg/dL.O diagnóstico pertinente ao quadro e a conduta indicada são, respectivamente:
Adisenteria por Campylobacter spp; hidratação oral e levofloxacina VO por 7 dias.
Bdisenteria por Shiguella spp; internação hospitalar e ceftriaxona IV.
Centerocolite aguda por Yersinia spp; hidratação oral e azitromicina VO por 5 dias.
Ddiarreia aguda por Salmonella spp, complicada por infecção sistêmica; internação hospitalar, hidratação parenteral e ceftriaxona IV.
Einfecção por E. coli enterohemorrágica, complicada por síndrome hemolítica urêmica; internação para suporte clínico.
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GabaritoE — infecção por E. coli enterohemorrágica, complicada por síndrome hemolítica urêmica; internação para suporte clínico.
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Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) pós-diarreia por E. coli enterohemorrágica
Gabarito: letra E. O quadro clínico-laboratorial — diarreia sanguinolenta após contato com gado, anemia hemolítica microangiopática (Hb 7,1 g/dL, esquizócitos, reticulocitose), trombocitopenia (95.000/mm³) e insuficiência renal aguda (creatinina 2 mg/dL) — é clássico de síndrome hemolítico-urêmica (SHU) secundária à infecção por E. coli enterohemorrágica (STEC), e a conduta é internação para suporte clínico, sem antibióticos. A tríade anemia hemolítica + trombocitopenia + IRA, com pródromo de diarreia com sangue, fecha o diagnóstico.
A SHU é a principal complicação da infecção por E. coli produtora de toxina Shiga (STEC), também chamada enterohemorrágica (EHEC). O sorotipo mais conhecido é o O157:H7, transmitido por alimentos contaminados, especialmente carne bovina mal cozida e leite não pasteurizado — daí a importância da história de contato com fazenda de gado. A toxina Shiga lesa o endotélio glomerular e desencadeia uma microangiopatia trombótica: plaquetas se agregam, hemácias são fragmentadas ao passar pelos microtrombos (gerando os esquizócitos no esfregaço) e os glomérulos sofrem isquemia, levando à insuficiência renal aguda.
O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial. A tríade clássica é: (1) anemia hemolítica microangiopática — Hb baixa, presença de esquizócitos, reticulocitose (a medula responde à hemólise), DHL elevado; (2) trombocitopenia — consumo de plaquetas na microangiopatia; e (3) insuficiência renal aguda — elevação de ureia e creatinina. No caso, todos os elementos estão presentes: Hb 7,1 g/dL, reticulócitos 10%, esquizócitos, plaquetas 95.000/mm³, DHL 380 U/L, ureia 50 mg/dL e creatinina 2 mg/dL. A hiponatremia (Na 130) e a hipocalemia (K 3) refletem os distúrbios hidroeletrolíticos comuns na fase aguda.
O tratamento é exclusivamente de suporte: internação hospitalar, hidratação criteriosa (evitando hiper-hidratação que pode piorar a IRA), controle de distúrbios hidroeletrolíticos, transfusão de hemácias se anemia sintomática grave e, nos casos mais graves, diálise. Antibióticos são contraindicados na fase aguda da infecção por STEC, pois podem aumentar a liberação de toxina Shiga e piorar o prognóstico — ponto central da pegadinha desta questão. Também se evita o uso de antidiarreicos.
A distinção crucial que separa as alternativas é: diarreia com sangue (disenteria) por bactérias invasivas clássicas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia) NÃO cursa com a tríade SHU, e o tratamento dessas inclui antibiótico. Já a SHU pós-STEC é uma complicação sistêmica que exige suporte, não antibiótico. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
A disenteria por Campylobacter spp pode causar diarreia sanguinolenta, mas não explica a tríade SHU (anemia hemolítica + trombocitopenia + IRA) com esquizócitos. Além disso, a conduta com levofloxacina não é a primeira escolha em pediatria para Campylobacter (usam-se macrolídeos como azitromicina em casos selecionados), e o quadro descrito é de complicação sistêmica que exige internação, não tratamento ambulatorial.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A disenteria por Shigella spp é a principal causa bacteriana de disenteria e pode, em casos raros (Shigella dysenteriae tipo 1), cursar com SHU. Porém, o quadro típico de shigelose é de disenteria com febre alta, toxemia e leucócitos fecais — e o tratamento com ceftriaxona IV seria indicado em casos graves. A alternativa erra ao não reconhecer que o quadro descrito (com anemia hemolítica microangiopática franca e IRA) é a SHU, cuja conduta é suporte, não antibiótico. A banca troca o agente e a conduta: na SHU pós-STEC, antibiótico é contraindicado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A Yersinia enterocolitica pode causar enterocolite com sangue, mas o quadro clínico típico inclui dor abdominal intensa (pode simular apendicite), febre e, em crianças maiores, eritema nodoso. Não explica a tríade SHU. A conduta com azitromicina VO por 5 dias seria para disenteria bacteriana ambulatorial, não para a complicação sistêmica descrita, que exige internação e suporte.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A Salmonella spp causa diarreia aquosa ou disenteria, e pode complicar com bacteremia, mas não é a causa clássica de SHU (essa é a STEC). A alternativa erra ao atribuir a SHU à Salmonella e ao indicar ceftriaxona IV — antibiótico contraindicado na SHU pós-STEC. A internação e a hidratação parenteral são adequadas, mas o agente etiológico e o uso de antibiótico estão errados.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa identifica corretamente a infecção por E. coli enterohemorrágica (STEC) complicada por síndrome hemolítico-urêmica, com a tríade anemia hemolítica microangiopática (Hb 7,1, esquizócitos, reticulocitose, DHL elevado), trombocitopenia (95.000/mm³) e insuficiência renal aguda (creatinina 2 mg/dL), após pródromo de diarreia sanguinolenta e contato com gado. A conduta é internação para suporte clínico — hidratação criteriosa, controle eletrolítico, transfusão se necessário e diálise nos casos graves — sem antibióticos, que são contraindicados por aumentarem a liberação de toxina Shiga.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre disenteria bacteriana invasiva (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia — que se tratam com antibiótico) e a SHU pós-STEC (que NÃO se trata com antibiótico). O candidato que vê "diarreia com sangue" e pensa "disenteria → antibiótico" erra a questão. A presença de esquizócitos + trombocitopenia + IRA é a chave: isso é microangiopatia trombótica, não disenteria simples. Na dúvida, lembre: sangue nas fezes + anemia hemolítica + plaquetopenia + creatinina elevada = SHU até prova em contrário, e antibiótico está proibido.
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar na prova, monte o raciocínio em etapas: (1) diarreia com sangue → disenteria; (2) + anemia hemolítica (esquizócitos, reticulocitose, DHL↑) + trombocitopenia + IRA → SHU; (3) SHU pós-diarreia em criança → STEC até prova em contrário; (4) conduta → suporte, NUNCA antibiótico. Se a alternativa trouxer antibiótico para um quadro com essa tríade, está errada.