Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Obstrução congênita das vias lacrimais excretoras baixas

Gabarito: letra C. O quadro descrito — lacrimejamento (epífora) com acúmulo de secreções e crostas nos cílios, em lactente de 1 mês, com conjuntiva clara e sem fotofobia — é a apresentação clássica da obstrução congênita das vias lacrimais excretoras baixas (dacrioestenose congênita), cuja conduta inicial é conservadora: limpeza das secreções com algodão e água filtrada, com massagem da região do saco lacrimal. O diagnóstico diferencial com glaucoma congênito é afastado pela ausência de fotofobia, córnea clara e pupilas fotorreagentes.

A obstrução congênita das vias lacrimais é a causa mais comum de epífora (lacrimejamento) no recém-nascido e no lactente jovem. Ela ocorre porque a porção distal do ducto nasolacrimal — a válvula de Hasner — permanece imperfurada ao nascimento, impedindo a drenagem normal da lágrima para a cavidade nasal. O resultado é o acúmulo de lágrimas no saco lacrimal e sua estagnação, que pode levar ao aparecimento de secreção mucoide e crostas nos cílios, sem sinais de inflamação conjuntival importante. A conjuntiva permanece clara, sem hiperemia intensa, e não há fotofobia — diferentemente do que ocorre nas conjuntivites e no glaucoma congênito.

O diagnóstico é essencialmente clínico. O exame mostra epífora (lágrimas transbordando na pálpebra inferior), acúmulo de muco e crostas nos cílios, mas a conjuntiva é clara e a córnea é transparente. A ausência de fotofobia, de aumento do diâmetro corneano e de opacidade corneana afasta o glaucoma congênito, que é a principal emergência oftalmológica nessa faixa etária. A conduta inicial é conservadora: higiene local com algodão e água filtrada ou soro fisiológico, além de massagem do saco lacrimal (técnica de Crigler) para auxiliar na abertura da via lacrimal. A grande maioria dos casos resolve-se espontaneamente até os 6-12 meses de vida, sendo a sondagem das vias lacrimais indicada apenas se a obstrução persistir após essa idade.

A banca explora aqui a confusão entre as principais causas de olho vermelho e lacrimejante no recém-nascido. A conjuntivite química neonatal ocorre nas primeiras 24 horas de vida, após a instilação de nitrato de prata, e é autolimitada. A conjuntivite bacteriana (gonocócica ou por clamídia) cursa com secreção purulenta abundante e hiperemia intensa, geralmente na primeira semana de vida. A blefarite é uma inflamação crônica das margens palpebrais, mais comum em crianças maiores e adultos, com prurido e queimação. A dacriocistite congênita, por sua vez, é a infecção do saco lacrimal, que se apresenta com edema e eritema na região do canto interno do olho, além de secreção purulenta — não é o caso descrito, em que há apenas acúmulo de muco e lágrimas, sem sinais inflamatórios agudos.

O ponto-chave para diferenciar a obstrução congênita das vias lacrimais do glaucoma congênito é a tríade clássica do glaucoma: fotofobia, lacrimejamento e opacidade corneana (córnea leitosa), frequentemente associada ao aumento do diâmetro corneano (> 13 mm). No caso apresentado, a ausência de fotofobia e a conjuntiva clara, com pupilas fotorreagentes, são dados decisivos que apontam para a obstrução lacrimal benigna. A conduta, portanto, é expectante e conservadora, com orientação de higiene e massagem, e não o encaminhamento urgente ao oftalmologista.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A blefarite é uma inflamação crônica das margens palpebrais, caracterizada por prurido, queimação e crostas nos cílios, mas geralmente bilateral e associada a disfunção seborreica ou contaminação estafilocócica. No lactente de 1 mês, o quadro de epífora unilateral com conjuntiva clara é muito mais sugestivo de obstrução lacrimal. Além disso, a conduta proposta (limpeza com xampu infantil) é o tratamento da blefarite, não da obstrução lacrimal, que se beneficia de massagem do saco lacrimal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A conjuntivite química neonatal ocorre nas primeiras 24 horas de vida, após a instilação de nitrato de prata, e se apresenta como conjuntivite purulenta moderada, com melhora espontânea em 48 horas. O quadro descrito é de um lactente de 1 mês, com lacrimejamento crônico e acúmulo de secreções, sem hiperemia conjuntival — não compatível com conjuntivite química. A conduta proposta (colírio lubrificante) não trata a causa, que é a obstrução mecânica da via lacrimal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A obstrução congênita das vias lacrimais excretoras baixas (dacrioestenose congênita) é a causa mais comum de epífora no recém-nascido. O quadro clínico — lacrimejamento, acúmulo de muco e crostas nos cílios, com conjuntiva clara e sem fotofobia — é típico. A conduta inicial é conservadora: limpeza das secreções com algodão e água filtrada ou soro fisiológico, associada à massagem do saco lacrimal. A maioria dos casos resolve-se espontaneamente até os 6-12 meses.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O glaucoma congênito é uma emergência oftalmológica que se apresenta com a tríade clássica: fotofobia, lacrimejamento e opacidade corneana (córnea leitosa), frequentemente com aumento do diâmetro corneano (> 13 mm). No caso descrito, a ausência de fotofobia, a conjuntiva clara e as pupilas fotorreagentes afastam esse diagnóstico. O encaminhamento urgente ao oftalmologista seria indicado se houvesse suspeita de glaucoma, mas não é o caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dacriocistite congênita é a infecção do saco lacrimal, que se apresenta com edema, eritema e dor na região do canto interno do olho, além de secreção purulenta abundante. No caso descrito, não há sinais inflamatórios agudos — apenas acúmulo de muco e lágrimas, sem hiperemia ou edema. A conduta inicial não é cirúrgica; a sondagem das vias lacrimais é indicada apenas se a obstrução persistir após os 6-12 meses de vida, e não há necessidade de encaminhamento imediato ao oftalmologista.

Gabarito: letra C