Cetoacidose diabética em crianças e adolescentes: manejo inicial
Gabarito: letra B. No tratamento da cetoacidose diabética (CAD) em crianças e adolescentes, a primeira medida, após a monitoração e coleta de exames, é a reposição volêmica imediata com soro fisiológico 0,9% (SF 0,9%) ou Ringer-lactato, na dose de 20 mL/kg, infundidos em 20 minutos. Essa conduta visa restaurar a perfusão tecidual e a estabilidade hemodinâmica, sendo o passo inicial obrigatório antes de qualquer outra intervenção, incluindo a insulinoterapia, que só deve ser iniciada após a expansão volêmica inicial (e com ressalvas se houver hipocalemia). A alternativa B espelha exatamente essa recomendação.
A cetoacidose diabética é uma emergência endocrinológica potencialmente letal, caracterizada pela tríade hiperglicemia (> 250 mg/dL), cetonemia e acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 15 mEq/L). Ocorre predominantemente em pacientes com diabetes tipo 1, sendo frequentemente a primeira manifestação da doença. O tratamento baseia-se em três pilares: hidratação, insulinoterapia e correção dos fatores precipitantes. A ordem e a prioridade dessas medidas são cruciais para evitar complicações graves, como o edema cerebral, especialmente em crianças.
A hidratação é o esteio do manejo inicial. O paciente com CAD apresenta déficit de água e eletrólitos que pode chegar a 10% do peso corporal. A reposição volêmica inicial tem como alvo a estabilização hemodinâmica, utilizando solução salina isotônica (NaCl 0,9%) ou soluções balanceadas como o Ringer-lactato, na dose de 20 mL/kg, infundidos em 20 minutos. Essa expansão rápida visa restaurar a volemia e a perfusão tecidual, melhorando a função renal e a excreção de glicose e corpos cetônicos. Somente após essa fase inicial é que se inicia a insulinoterapia, que deve ser feita de forma concomitante à hidratação de manutenção, exceto se houver hipocalemia (K < 3,3 mEq/L), caso em que se deve repor potássio antes de iniciar a insulina.
A insulinoterapia é iniciada com insulina regular em infusão contínua endovenosa, na dose de 0,1 U/kg/hora (ou 0,14 U/kg/hora sem bolus inicial). A insulina é fundamental para reverter a cetogênese e a acidose, mas seu início precoce, antes da expansão volêmica adequada, pode precipitar hipoglicemia e hipocalemia, além de aumentar o risco de edema cerebral. Por isso, a sequência correta é: primeiro hidratar, depois insulina.
A pegadinha desta questão está na ordem das intervenções e nas doses apresentadas. A banca explora a confusão entre a conduta inicial (hidratação) e a conduta subsequente (insulinoterapia), além de oferecer doses e volumes incorretos ou incompletos. O candidato que memoriza apenas as doses de insulina pode ser levado a escolher uma alternativa que descreve a insulinoterapia como primeira medida, o que é um erro grave. A chave é reconhecer que a reposição volêmica é a prioridade absoluta no manejo inicial da CAD, e que a insulina, embora essencial, vem em segundo lugar, após a estabilização hemodinâmica.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Esta alternativa propõe iniciar o tratamento com a aplicação de insulina humana regular, o que está errado porque a primeira medida na CAD é a hidratação, não a insulinoterapia. Além disso, a dose de 0,15 UI/kg não corresponde à dose inicial recomendada para infusão contínua (0,1 U/kg/hora). A insulina só deve ser iniciada após a expansão volêmica inicial e, mesmo assim, com ressalvas se houver hipocalemia. A banca tenta confundir o candidato ao apresentar a insulinoterapia como primeira conduta, invertendo a ordem correta do manejo.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa descreve corretamente a primeira medida no tratamento da CAD em crianças e adolescentes: a reposição de fluidos com soro fisiológico 0,9% ou Ringer-lactato, na dose de 20 mL/kg, em 20 minutos. Essa expansão volêmica inicial visa restaurar a perfusão tecidual e a estabilidade hemodinâmica, sendo o passo fundamental antes de qualquer outra intervenção. A alternativa está correta porque reflete a recomendação de hidratação imediata como prioridade no manejo da CAD.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Esta alternativa propõe a reposição de fluidos com soro fisiológico e soro glicosado 5% na proporção 3:1, com volume total de 150 mL/kg em 24 horas. O erro está na composição e na proporção dos fluidos: na fase inicial, deve-se usar apenas soro fisiológico 0,9% (ou Ringer-lactato), sem glicose. O soro glicosado só é adicionado quando a glicemia cai para 250-300 mg/dL, para evitar hipoglicemia. Além disso, o volume de 150 mL/kg em 24 horas é uma meta de manutenção, não a expansão inicial. A alternativa mistura as fases do tratamento, apresentando uma conduta incorreta para o início.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Esta alternativa descreve a punção de 2 acessos venosos para infusão de soro fisiológico 10 mL/kg em 20 minutos, repetidos 3 vezes, e infusão de insulina regular 0,05 a 0,1 UI/kg/hora. O erro está na dose da expansão volêmica: a dose correta é 20 mL/kg em 20 minutos, não 10 mL/kg. Além disso, a infusão de insulina não deve ser iniciada concomitantemente à expansão inicial, mas sim após a estabilização hemodinâmica. A alternativa apresenta uma dose de hidratação insuficiente e uma sequência incorreta de intervenções.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Esta alternativa propõe a punção de 2 acessos venosos para infusão de soro fisiológico 10 mL/kg/hora e soro fisiológico com soro glicosado 5% na proporção 1:1, com cloreto de potássio 19,1% a 20 mEq/L e 0,5 mEq/kg/hora. O erro está na dose da expansão volêmica (10 mL/kg/hora, quando o correto é 20 mL/kg em 20 minutos) e na inclusão precoce de soro glicosado e potássio na fase inicial. O soro glicosado só deve ser adicionado quando a glicemia cair para 250-300 mg/dL, e o potássio só deve ser reposto se houver hipocalemia (K < 3,3 mEq/L), não de rotina. A alternativa apresenta uma conduta complexa e incorreta para o manejo inicial.
Gabarito: letra B