Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Infecção do trato urinário em pediatria: quando tratar e quando observar

Gabarito: letra E. O quadro descrito é de uma menina de 4 anos com disúria, polaciúria, hiperemia genital e exame de urina com esterase leucocitária positiva, mas sem nitrito, sem piúria significativa e sem bactérias em quantidade relevante — o que, somado ao comportamento de retenção urinária e fecal, aponta muito mais para uma vulvite/irritação perineal do que para uma infecção do trato urinário (ITU) confirmada. A conduta correta, enquanto se aguarda a urocultura, é não iniciar antibiótico empírico, orientar banho de assento e retorno em 24 horas ou antes, se houver febre ou novos sintomas.

O ponto central desta questão é saber quando a bacteriúria e a esterase positiva justificam tratamento imediato e quando indicam apenas observação. A esterase leucocitária é um marcador de piúria (presença de leucócitos), mas tem sensibilidade de 83% e especificidade de 78% — ou seja, pode estar presente em processos inflamatórios não infecciosos, como a vulvite. O nitrito, por sua vez, é altamente específico (98%) para bactérias gram-negativas, mas tem baixa sensibilidade (53%) e pode ser falso-negativo se a urina ficou menos de 4 horas na bexiga. Nesta paciente, o nitrito está ausente, o que reduz a probabilidade de ITU bacteriana significativa.

A interpretação da urocultura depende do método de coleta. Na coleta por jato médio, a probabilidade de infecção é de 80% quando há crescimento de um único germe > 100.000 UFC/mL. A paciente teve "presença de algumas bactérias" no sedimento, mas isso não é suficiente para diagnóstico — o crescimento de mais de um tipo de bactéria sugere contaminação, e a ausência de piúria significativa (leucócitos 15.000/mL é um valor baixo, abaixo do critério de > 10 leucócitos/mL ou > 5 por campo) reforça a hipótese de contaminação ou irritação local.

A diretriz da Academia Americana de Pediatria (AAP), revisada em 2011 e reafirmada em 2016, estabelece como critério diagnóstico de ITU o crescimento de pelo menos 50.000 UFC/mL de uma mesma bactéria, obrigatoriamente associado à presença de piúria ou bacteriúria. Na ausência de piúria e de sintomas relacionados, o crescimento bacteriano deve ser interpretado como bacteriúria assintomática, que não requer tratamento. Nesta menina, os sintomas (disúria, polaciúria) podem ser explicados pela vulvite, e o comportamento de reter urina e fezes é um fator de risco clássico para irritação perineal.

A decisão de tratar ou não tratar empiricamente deve considerar a probabilidade pré-teste de ITU. Em crianças clinicamente estáveis, sem febre alta, sem sinais de pielonefrite (como dor lombar ou prostração) e com exame de urina inconclusivo, a conduta expectante com orientações de higiene e retorno é adequada. O banho de assento ajuda a aliviar a irritação vulvar, e o retorno em 24 horas permite reavaliar a evolução e, se necessário, iniciar antibiótico com base no resultado da urocultura.

A pegadinha desta questão é a tentação de tratar a esterase positiva como prova de ITU. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato vê "esterase +" e "bactérias" e já pensa em antibiótico, ignorando que o quadro clínico e os demais parâmetros do exame apontam para outra direção. A regra de ouro é: esterase positiva isolada não é indicação de antibiótico — é preciso avaliar o conjunto (nitrito, piúria, bacteriúria, sintomas sistêmicos) e a probabilidade clínica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A amoxicilina é um antibiótico de primeira linha para ITU em crianças, mas não há indicação de tratamento empírico neste caso. A paciente não tem critérios para ITU provável (nitrito ausente, piúria discreta, sem febre significativa), e o uso desnecessário de antibiótico contribui para resistência bacteriana e efeitos adversos. Além disso, a dose e o intervalo (a cada 6 horas) não são o erro principal — o erro é iniciar antibiótico sem indicação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ciprofloxacina é um antibiótico contraindicado em crianças em crescimento, pois pode causar lesão em cartilagens de crescimento. Mesmo que houvesse indicação de tratamento, esta não seria a escolha adequada na faixa etária de 4 anos. A banca inclui esta alternativa para testar o conhecimento sobre antibióticos proibidos em pediatria.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O ácido nalidíxico é uma quinolona de primeira geração, também evitado em crianças pelo risco de artropatia. Além disso, não há indicação de antibiótico neste quadro. A alternativa mistura dois erros: a escolha do fármaco inadequado e a decisão de tratar sem critério.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ceftriaxona IM em dose única é uma opção para pielonefrite aguda ou ITU febril em crianças que não toleram via oral, mas esta paciente não tem febre significativa (pico de 37,8 ºC é subfebril), não tem sinais de comprometimento sistêmico e não tem critérios para ITU alta. O uso de antibiótico parenteral seria excessivo e inadequado para o quadro de provável vulvite.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. O banho de assento alivia a irritação vulvar, e o retorno para resultado da urocultura ou em 24 horas, se houver persistência de febre ou novos sintomas, é a abordagem expectante adequada. A paciente está clinicamente estável, sem sinais de pielonefrite, e o exame de urina não confirma ITU — portanto, não há indicação de antibiótico empírico. Aguardar a urocultura e reavaliar é a conduta baseada em evidências.

Gabarito: letra E