Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025
Medicina›Gastroenterologia
Código
vu109716
Banca
VUNESP
Órgão
SES - SP
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Acesso Direto
Um homem de 62 anos, etilista crônico, procura atendimento devido à queixa de epigastralgia esporádica e recorrente. Refere que os sintomas já persistem por anos, mas que nunca se preocupou em procurar atendimento, até que recentemente começou a perder peso. Refere que os episódios de dor costumam ser de forte intensidade, tipo queimação, com irradiação para o dorso e, geralmente, ocorrem após as refeições. A perda de peso foi de 15 kg em 03 meses. Observa ainda que apresenta fezes volumosas e malcheirosas e que “boiam na água”, sendo visíveis gotículas de gordura ao redor. Nega náuseas ou vômitos. Os exames laboratoriais revelam glicemia de jejum de 152 mg/dL, hemoglobina de 11,2 g/dL, bilirrubina total de 0,6 mg/dL e deficiência de vitamina D. O ultrassom de abdome mostrou que o pâncreas tem dimensões reduzidas, parênquima heterogêneo, com focos esparsos de calcificação e dilatação do ducto pancreático principal.Com base no quadro clínico descrito, assinale a alternativa correta.
AO quadro de dor epigástrica recorrente e a má absorção estão relacionados à inflamação aguda das células acinares e tendem a melhorar após jejum e hidratação venosa vigorosa.
BA esteatorreia é sinal de que houve perda da função endócrina pancreática, sendo indicada insulinoterapia como tratamento inicial.
CA condição é irreversível e crônica, havendo evidências de insuficiência exócrina e endócrina. São necessários suporte nutricional e reposição enzimática.
DÉ improvável que o quadro álgico seja proveniente de um acometimento pancreático, principalmente pela ausência de icterícia laboratorial.
EA suspeita clínica é de tumor da cabeça pancreática, e a conduta deve ser a realização de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com biópsias ou citologia.
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GabaritoC — A condição é irreversível e crônica, havendo evidências de insuficiência exócrina e endócrina. São necessários suporte nutricional e reposição enzimática.
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Pancreatite crônica: insuficiência exócrina e endócrina
Gabarito: letra C. O quadro clínico descrito — epigastralgia recorrente com irradiação dorsal, esteatorreia, perda de peso, diabetes e calcificações pancreáticas ao ultrassom — é clássico de pancreatite crônica, doença irreversível e progressiva que compromete tanto a função exócrina (produção de enzimas digestivas) quanto a endócrina (produção de insulina). O tratamento envolve suporte nutricional e reposição de enzimas pancreáticas, além do controle do diabetes.
A pancreatite crônica é uma doença inflamatória progressiva do pâncreas, caracterizada por fibrose e destruição irreversível do parênquima glandular. O principal fator de risco é o etilismo crônico, presente no paciente do caso. A destruição progressiva das células acinares (produtoras de enzimas digestivas) leva à insuficiência exócrina, manifestada por esteatorreia (fezes volumosas, malcheirosas, que boiam na água, com gotículas de gordura), perda de peso e deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) — explicando a deficiência de vitamina D e a anemia (possivelmente por deficiência de vitamina K ou ferro). A destruição das células das ilhotas de Langerhans (produtoras de insulina) leva à insuficiência endócrina, manifestada por diabetes mellitus (glicemia de jejum de 152 mg/dL).
A dor na pancreatite crônica é tipicamente epigástrica, em queimação, com irradiação para o dorso, e pode ser desencadeada ou piorada pelas refeições. O ultrassom mostra pâncreas de dimensões reduzidas, parênquima heterogêneo, calcificações e dilatação do ducto pancreático principal — achados característicos da doença avançada.
O diagnóstico é clínico, apoiado por exames de imagem (TC, RM, ultrassom) e testes funcionais. O tratamento visa aliviar a dor, corrigir a má absorção (reposição enzimática), controlar o diabetes e prevenir complicações. A doença é irreversível, mas o manejo adequado melhora a qualidade de vida e a sobrevida.
A distinção crucial que separa as alternativas é entre pancreatite aguda (inflamação aguda, potencialmente reversível, com dor intensa e elevação de amilase/lipase) e pancreatite crônica (doença progressiva e irreversível, com insuficiência exócrina e endócrina). A presença de esteatorreia, diabetes, calcificações e perda de peso aponta inequivocamente para a forma crônica.
Critério
Pancreatite Aguda
Pancreatite Crônica
Natureza da inflamação
Aguda, potencialmente reversível
Crônica, progressiva e irreversível
Sintomas característicos
Dor intensa e contínua, náuseas/vômitos
Dor recorrente, esteatorreia, perda de peso
Função pancreática
Geralmente preservada (sem insuficiência)
Insuficiência exócrina e endócrina (diabetes)
Exames de imagem
Pâncreas aumentado, sem calcificações
Pâncreas reduzido, calcificações, ducto dilatado
Tratamento inicial
Jejum e hidratação venosa vigorosa
Suporte nutricional e reposição enzimática
Pancreatite crônica: Etiologia (Etilismo crônico); Insuficiência exócrina (Esteatorreia, Perda de peso, Deficiência de vitaminas lipossolúveis); Insuficiência endócrina (Diabetes mellitus); Diagnóstico (Calcificações ao USG, Pâncreas reduzido); Tratamento (Reposição enzimática, Suporte nutricional)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa descreve a pancreatite aguda, não a crônica. Na pancreatite aguda há inflamação aguda das células acinares, com dor intensa e elevação de enzimas, e o tratamento inicial é jejum e hidratação venosa vigorosa. No caso, a doença é crônica (sintomas por anos, calcificações, esteatorreia), e o jejum não é o tratamento — a conduta é suporte nutricional e reposição enzimática.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A esteatorreia é sinal de insuficiência exócrina (deficiência de enzimas digestivas), não endócrina. A insuficiência endócrina se manifesta por diabetes, que neste caso é tratado com hipoglicemiantes orais ou insulina, mas a insulinoterapia não é o tratamento inicial da esteatorreia — o tratamento é a reposição de enzimas pancreáticas.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa sintetiza corretamente o quadro: a condição é irreversível e crônica, com evidências de insuficiência exócrina (esteatorreia, perda de peso, deficiência de vitamina D) e endócrina (diabetes). O tratamento envolve suporte nutricional (dieta hipercalórica, vitaminas lipossolúveis) e reposição enzimática (enzimas pancreáticas nas refeições).
Alternativa D — ❌ Incorreta
A ausência de icterícia não exclui acometimento pancreático. A icterícia ocorre na obstrução biliar (como no tumor de cabeça de pâncreas), mas na pancreatite crônica a bilirrubina pode estar normal. A dor epigástrica com irradiação dorsal, esteatorreia e calcificações são fortemente sugestivas de pancreatite crônica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A suspeita é de pancreatite crônica, não de tumor de cabeça pancreática. O tumor de cabeça geralmente causa icterícia obstrutiva, perda de peso e dor, mas a presença de calcificações difusas e esteatorreia é típica de pancreatite crônica. A CPRE com biópsia é indicada para suspeita de neoplasia, não para pancreatite crônica, cujo diagnóstico é clínico e por imagem.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato oferecendo a pancreatite aguda (alternativa A) como se fosse o quadro descrito. A presença de esteatorreia, diabetes, calcificações e perda de peso progressiva são sinais de doença crônica, não aguda. Fique atento: na aguda, a dor é intensa e contínua, com elevação de amilase/lipase, e o tratamento é jejum e hidratação; na crônica, a dor é recorrente, há insuficiência exócrina e endócrina, e o tratamento é suporte nutricional e reposição enzimática.
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar pancreatite aguda de crônica, lembre-se: aguda = inflamação aguda, dor intensa, enzimas elevadas, tratamento com jejum e hidratação; crônica = doença progressiva, esteatorreia, diabetes, calcificações, tratamento com reposição enzimática e suporte nutricional. A presença de esteatorreia e calcificações é o marco da cronicidade.