Colecistite aguda litiásica: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra E. O quadro clínico e ultrassonográfico é clássico de colecistite aguda litiásica não complicada: dor em hipocôndrio direito contínua, febre, leucocitose, vesícula distendida com paredes espessadas, líquido perivesicular e cálculo impactado no infundíbulo, sem dilatação de vias biliares. O tratamento de escolha é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, que apresenta morbimortalidade semelhante à cirurgia aberta, conforme a literatura cirúrgica atual.
A colecistite aguda é a inflamação da vesícula biliar, quase sempre desencadeada pela obstrução do ducto cístico por um cálculo (colecistite aguda litiásica). Essa obstrução leva ao aumento da pressão intraluminal, distensão da vesícula, comprometimento do fluxo sanguíneo da parede e, consequentemente, inflamação e possível isquemia. O quadro clássico é dor em hipocôndrio direito contínua, febre, náuseas e vômitos, frequentemente precedida por episódios de cólica biliar (dor intermitente após refeições gordurosas). Ao exame físico, o sinal de Murphy é característico: o paciente interrompe a inspiração profunda devido à dor quando o examinador palpa o hipocôndrio direito.
O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia de abdome, que evidencia os achados típicos: vesícula distendida, parede espessada (> 3-4 mm), líquido perivesicular, e a presença de cálculos (imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior, móveis com a mudança de decúbito). A impactação de um cálculo no infundíbulo (colo da vesícula) reforça o diagnóstico, pois é o mecanismo obstrutivo que desencadeia a inflamação. A ausência de dilatação das vias biliares extra-hepáticas e a normalidade das provas de função hepática (apenas discreta elevação de transaminases, que pode ocorrer por inflamação adjacente) afastam coledocolitíase ou colangite.
O tratamento da colecistite aguda é cirúrgico. A colecistectomia videolaparoscópica precoce (realizada nas primeiras 72 horas do início dos sintomas) é o padrão-ouro, pois está associada a menor tempo de internação, menor morbidade e custos reduzidos, sem aumento da mortalidade ou das taxas de conversão quando comparada à cirurgia tardia. A cirurgia aberta fica reservada para casos de complicações graves, como perfuração, ou quando a via laparoscópica não é viável. A antibioticoterapia é adjuvante, não o tratamento definitivo, e a conduta expectante não é recomendada na colecistite aguda, pois o risco de complicações (perfuração, abscesso, sepse) é significativo.
A principal distinção a ser feita é entre colecistite aguda não complicada e suas complicações (perfuração, abscesso, colangite, pancreatite). A presença de sinais de peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica, ou achados ultrassonográficos como abscesso ou gás na parede vesical indicam complicação. No caso apresentado, a paciente tem dor localizada, sem sinais de peritonite generalizada, e a ultrassonografia não mostra sinais de perfuração, caracterizando colecistite aguda não complicada. A alternativa correta é a que propõe a colecistectomia videolaparoscópica precoce.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa sugere obstrução transitória do colédoco e conduta expectante. O quadro é de colecistite aguda, não de obstrução do colédoco (que cursaria com icterícia, colúria, acolia e dilatação de vias biliares). A conduta expectante não é indicada na colecistite aguda, pois há risco de complicações graves. O tratamento é cirúrgico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a fisiopatologia é infecção biliar primária ascendente. Na colecistite aguda litiásica, o mecanismo inicial é a obstrução do ducto cístico por cálculo, levando a inflamação química e, secundariamente, possível infecção bacteriana. A antibioticoterapia isolada não é o tratamento definitivo; a colecistectomia é necessária.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa sugere colecistite aguda complicada com perfuração e indica laparotomia aberta. Não há sinais de perfuração no caso (ausência de peritonite difusa, pneumoperitônio ou abscesso). A via laparoscópica é a preferencial, mesmo em casos de colecistite aguda, com morbimortalidade semelhante à aberta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa sugere colangiocarcinoma. O quadro clínico e ultrassonográfico é típico de colecistite aguda litiásica, não de neoplasia. O colangiocarcinoma geralmente se apresenta com icterícia obstrutiva, perda de peso e dilatação de vias biliares, achados ausentes no caso.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve corretamente o diagnóstico de colecistite aguda litiásica não complicada e indica a conduta adequada: colecistectomia videolaparoscópica precoce. A literatura demonstra que a via laparoscópica apresenta morbimortalidade semelhante à aberta, com vantagens de menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e retorno mais rápido às atividades.
Gabarito: letra E