Uma jovem de 27 anos procura atendimento devido à queixa de lesões verrucosas em região perianal. Refere que as lesões apresentaram crescimento progressivo nos últimos três meses. Nega dor, sangramento ou secreções. Refere vida sexual promíscua com múltiplos parceiros e coito anal desprotegido. Ao exame, nota-se lesões múltiplas e extensas, papilomatosas (aspecto de “couve-flor”), exofíticas e de coloração rósea com distribuição na margem anal. A anuscopia demonstra extensão da lesão para o interior do canal anal. Há ainda lesões de aspecto semelhante na região vulvar.Com base nos achados, assinale a alternativa que apresenta a conduta mais adequada.
ATratamento tópico com podofilina em ambas as regiões afetadas e excisão cirúrgica a frio, em caso de recidiva.
BBiópsias a frio das lesões previamente ao tratamento. Em caso positivo para condiloma acuminado, proceder com crioterapia em centro cirúrgico, bem como rastreamento de hepatite B.
CTratamento tópico com laser e vacinação contra o HPV.
DExcisão cirúrgica das lesões com margens ampliadas e terapia antirretroviral.
ETratamento local com ácido tricloroacético, programação de eletrocoagulação sob sedação e rastreio para HIV, incluindo dos parceiros.
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GabaritoE — Tratamento local com ácido tricloroacético, programação de eletrocoagulação sob sedação e rastreio para HIV, incluindo dos parceiros.
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Condiloma acuminado perianal extenso: conduta e rastreio de IST
Gabarito: letra E. O quadro é de condiloma acuminado (verrugas genitais por HPV) extenso, com lesões perianais e vulvares, exigindo abordagem combinada: tratamento local com ácido tricloroacético (ATA) para as lesões exofíticas, eletrocoagulação sob sedação para as lesões volumosas e extensas, e rastreio de HIV — incluindo os parceiros — dado o contexto de vida sexual promíscua e coito anal desprotegido. A conduta mais adequada é a que integra a destruição das lesões com a investigação de infecções sexualmente transmissíveis associadas.
O condiloma acuminado é uma infecção sexualmente transmissível causada pelo papilomavírus humano (HPV), caracterizada por lesões papilomatosas, exofíticas, com aspecto de "couve-flor", que podem acometer região perianal, genital e, como no caso, estender-se ao canal anal. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a biópsia é reservada para casos de dúvida diagnóstica ou suspeita de malignidade — não é mandatória antes do tratamento em lesões típicas. O tratamento visa à destruição das lesões e pode ser feito por métodos químicos (podofilina, ácido tricloroacético), físicos (crioterapia, eletrocauterização, laser) ou cirúrgicos (exérese tangencial). A escolha depende do número, tamanho, localização e extensão das lesões.
No caso apresentado, as lesões são múltiplas, extensas, com envolvimento do canal anal e da vulva. Para lesões volumosas e extensas, a eletrocauterização (eletrocoagulação) é uma opção apropriada, pois permite a destruição de todas as lesões em uma única sessão, sob anestesia (local ou sedação). O ácido tricloroacético (ATA) é um agente químico indicado para lesões pequenas e mucosas, podendo ser usado em associação. A podofilina, embora eficaz, tem limitações: é contraindicada na gestação e seu uso em áreas extensas pode causar toxicidade sistêmica (cardio, neuro e nefrotoxicidade), além de não ser ideal para lesões volumosas. A excisão cirúrgica com margens ampliadas não é indicada para condiloma — é tratamento de neoplasias — e a terapia antirretroviral não tem papel no tratamento do HPV.
A associação entre HPV e HIV é frequente, e o rastreio de HIV é parte essencial do manejo de pacientes com condiloma acuminado, especialmente na presença de fatores de risco como múltiplos parceiros e coito anal desprotegido. O rastreio deve incluir os parceiros sexuais, pois se trata de IST. A vacinação contra o HPV é uma medida preventiva importante, mas não é tratamento das lesões já estabelecidas. O rastreio de hepatite B também é recomendado em IST, mas a alternativa B o condiciona à biópsia prévia, o que não é necessário.
A pegadinha central desta questão é a tentação de escolher uma alternativa que mencione apenas um tratamento isolado (como podofilina ou crioterapia) ou que inclua medidas desnecessárias (como biópsia prévia obrigatória ou margens ampliadas). A conduta correta integra o tratamento das lesões com o rastreio de IST associadas, considerando a extensão e a localização das lesões.
Condiloma acuminado
1Diagnóstico
Clínico
Biópsia só em dúvida
2Tratamento
Lesões pequenas
Tópico (ATA, podofilina)
Lesões volumosas/extensas
Eletrocoagulação sob sedação
3Rastreio de IST
HIV (inclui parceiros)
Sífilis
Hepatites
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A podofilina tópica é uma opção para condilomas, mas não é a mais adequada para lesões extensas e volumosas como as do caso. Além disso, a alternativa condiciona a excisão cirúrgica à recidiva, o que não é a conduta de primeira linha. A podofilina tem risco de toxicidade sistêmica se aplicada em áreas extensas e é contraindicada na gestação. A conduta ideal para lesões volumosas é a destruição física (eletrocauterização) ou excisão, não apenas tratamento tópico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A biópsia prévia não é mandatória em lesões típicas de condiloma acuminado — o diagnóstico é clínico. A crioterapia é uma opção, mas não é a mais adequada para lesões extensas e volumosas, sendo mais apropriada para lesões isoladas e queratinizadas. O rastreio de hepatite B é recomendado, mas não deve ser condicionado à biópsia. A alternativa subestima a necessidade de abordagem mais agressiva para lesões extensas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O tratamento tópico com laser não é uma modalidade padrão para condiloma acuminado — o laser é usado em algumas situações, mas não é a primeira escolha para lesões extensas. A vacinação contra o HPV é uma medida preventiva, não terapêutica, e não trata as lesões já existentes. A alternativa ignora a necessidade de destruição das lesões e o rastreio de IST associadas.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A excisão cirúrgica com margens ampliadas é um tratamento para neoplasias malignas, não para condiloma acuminado, que é uma lesão benigna. A terapia antirretroviral é indicada para HIV, não para HPV. A alternativa confunde o manejo do condiloma com o de um câncer e não aborda o rastreio de IST de forma adequada.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O ácido tricloroacético (ATA) é um agente químico indicado para lesões pequenas e mucosas, podendo ser usado em lesões perianais e vulvares. A eletrocoagulação (eletrocauterização) é apropriada para lesões exofíticas, pedunculadas e volumosas, permitindo a destruição de todas as lesões em uma sessão, sob sedação. O rastreio de HIV, incluindo os parceiros, é essencial no manejo de IST, especialmente em paciente com fatores de risco. A alternativa integra o tratamento local com a investigação de IST associadas, sendo a conduta mais completa e adequada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre tratamento tópico isolado (podofilina, ATA) e a necessidade de abordagem combinada para lesões extensas. O candidato pode cair na alternativa A, que menciona podofilina, sem perceber que, para lesões volumosas e extensas, a eletrocauterização é mais adequada. Além disso, a banca tenta induzir ao erro com a biópsia prévia obrigatória (B) e com a excisão com margens ampliadas (D), que são condutas para outras patologias. Lembre-se: condiloma extenso pede destruição física das lesões + rastreio de IST.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de condiloma acuminado, lembre-se do tripé: (1) diagnóstico clínico (biópsia só em dúvida), (2) tratamento conforme a extensão (lesões pequenas → tópico; lesões volumosas → eletrocauterização/excisão), (3) rastreio de IST associadas (HIV, sífilis, hepatites). A alternativa que integrar esses três pontos tende a ser a correta.