Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Cisto pilonidal: diagnóstico na região sacrococcígea

Gabarito: letra E. O quadro clínico — jovem hirsuto, sobrepeso, dor e aumento de volume na linha média da região interglútea sobre o cóccix, com orifício cutâneo drenando secreção purulenta e fétida de forma intermitente, com episódios prévios autolimitados — é a apresentação clássica do cisto pilonidal infectado. O diagnóstico é essencialmente clínico, confirmado pela inspeção da região sacrococcígea, e a doença é descrita como lesão inflamatória que ocorre no sulco interglúteo, ao nível da região sacrococcígea, frequentemente com pelos no interior da lesão.

O cisto pilonidal é uma condição adquirida, não congênita, que resulta da penetração de pelos na pele da região sacrococcígea, desencadeando reação de corpo estranho e, secundariamente, infecção. O nome "pilonidal" vem do latim pilus (pelo) e nidus (ninho), ou seja, "ninho de pelos". Acomete tipicamente homens jovens, hirsutos e moderadamente obesos, logo após a puberdade — exatamente o perfil do paciente do enunciado (24 anos, IMC 32 kg/m², hirsuto). A fisiopatologia explica os achados: os pelos penetram a pele, formam um trajeto epitelizado (sinus) e, quando há obstrução e infecção, forma-se um abscesso que drena espontaneamente ou cirurgicamente, deixando orifícios cutâneos que eliminam secreção de forma intermitente. O caráter fétido da secreção é comum pela colonização bacteriana anaeróbia.

O diagnóstico é clínico, feito pela inspeção da região: orifícios no sulco interglúteo, frequentemente com pelos visíveis em seu interior e sinais de inflamação na pele. O toque retal deve fazer parte da avaliação para excluir fístula anal, principal diagnóstico diferencial. No caso, a localização exata na linha média sobre o cóccix, o perfil do paciente e a história de episódios recorrentes com drenagem intermitente fecham o diagnóstico. O tratamento na fase aguda (abscesso) é a drenagem cirúrgica, evitando-se incisão na linha média pela maior tendência a deiscência e infecção; a cavidade deve ser curetada e os pelos removidos.

A distinção central que separa as alternativas é a localização anatômica e a origem da lesão: o cisto pilonidal é uma doença da região sacrococcígea (linha média interglútea), enquanto a fístula anorretal, o abscesso isquiorretal e a hidradenite supurativa têm relação com o canal anal ou com as glândulas apócrinas da região perianal, e o cisto dermoide é uma lesão congênita de outra natureza. Guarde esse critério: é ele que decide cada alternativa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fístula anorretal é uma comunicação anormal entre o canal anal (ou reto) e a pele perianal, quase sempre consequência de abscesso anorretal prévio. A drenagem purulenta ocorre na região perianal, e não na linha média sacrococcígea sobre o cóccix. O orifício externo da fístula anorretal costuma estar próximo ao ânus, e o trajeto fistuloso tem origem no canal anal — o que não é o caso do paciente, cuja lesão está na linha média interglútea, distante do ânus. Além disso, a fístula anorretal não tem relação com hirsutismo ou sobrepeso, fatores típicos do cisto pilonidal. O toque retal, recomendado na avaliação do cisto pilonidal, serve justamente para excluir essa hipótese.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O cisto dermoide é uma lesão congênita, resultante de inclusão ectodérmica durante o fechamento do tubo neural, que pode ocorrer na linha média (inclusive sacrococcígea), mas se manifesta como massa de crescimento lento, geralmente assintomática, presente desde o nascimento ou detectada na infância. Não tem a apresentação aguda com abscesso e drenagem purulenta intermitente descrita, nem a associação com hirsutismo e sobrepeso. O cisto pilonidal, ao contrário, é adquirido e típico de adultos jovens hirsutos. A localização na linha média pode confundir, mas a história clínica e o perfil do paciente afastam o cisto dermoide.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O abscesso isquiorretal é uma infecção do espaço isquiorretal, uma das fossas isquiorretais localizadas lateralmente ao canal anal. Clinicamente, manifesta-se com dor perianal intensa, febre e tumefação na região glútea, mas lateralmente ao ânus, e não na linha média interglútea sobre o cóccix. O paciente não apresenta febre, e a lesão é estritamente na linha média. Além disso, o abscesso isquiorretal é um processo agudo, sem a história de episódios recorrentes com drenagem intermitente descrita. A localização anatômica é o erro: a banca troca a região mediana sacrococcígea pela região lateral isquiorretal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hidradenite supurativa é uma doença inflamatória crônica das glândulas apócrinas, que acomete regiões com essas glândulas: axilas, região inguinal, períneo e região perianal. Na forma perianal, manifesta-se com nódulos, abscessos e fístulas, mas as lesões são múltiplas, com trajetos fistulosos e cicatrizes, e não se limitam à linha média sacrococcígea. O paciente tem uma lesão única na linha média sobre o cóccix, sem o envolvimento de outras áreas apócrinas (axilas, virilhas), o que afasta o diagnóstico. A hidradenite supurativa também não tem a predileção pela linha média interglútea que o cisto pilonidal apresenta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cisto pilonidal infectado é o diagnóstico que reúne todos os elementos do caso: jovem hirsuto e sobrepeso (fatores de risco clássicos), dor e aumento de volume na linha média da região interglútea sobre o cóccix, orifício cutâneo com drenagem de secreção purulenta e fétida intermitente, e história de episódios semelhantes prévios com melhora espontânea — exatamente o curso natural da doença, que alterna fases agudas (abscesso) e crônicas (drenagem por orifícios). O diagnóstico é clínico, confirmado pela inspeção da região, e o toque retal serve para excluir fístula anal. A descrição da doença no material de apoio é literal: "lesão inflamatória que costuma ocorrer no sulco ou na prega interglútea ao nível da região sacrococcígea", com "presença frequente de pelos no interior da lesão" que "tornam-se inflamados (efeito de corpo estranho) e secundariamente infectados, formando um abscesso".

Gabarito: letra E — cisto pilonidal infectado.