Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Doença Hemorroidária: Classificação e Tratamento

Gabarito: letra C. O paciente apresenta hemorroidas internas grau II (prolapso aos esforços com redução espontânea), e o tratamento definitivo de primeira linha para esse grau é a ligadura elástica em consultório, conforme a classificação clínica que orienta a conduta. A alternativa C é a que melhor se alinha à diretriz de tratar hemorroidas grau II com procedimento ambulatorial minimamente invasivo.

A doença hemorroidária é uma condição extremamente comum, caracterizada pela dilatação e prolapso dos plexos vasculares do canal anal. Para entender a conduta, é essencial dominar a classificação das hemorroidas internas em quatro graus, que é o principal guia terapêutico. O grau é definido pela apresentação clínica: grau I (sangramento sem prolapso), grau II (prolapso à evacuação com redução espontânea), grau III (prolapso que exige redução manual) e grau IV (prolapso irredutível). No caso do enunciado, o paciente tem prolapso que se reduz sozinho, o que o classifica como grau II.

A lógica do tratamento segue uma escada de complexidade. Para graus I e II, a abordagem inicial envolve medidas clínicas (dieta rica em fibras, hidratação) e procedimentos ambulatoriais, sendo a ligadura elástica o padrão-ouro para grau II. Para graus III e IV, ou quando os procedimentos ambulatoriais falham, a cirurgia (hemorroidectomia ou PPH) ganha espaço. A escolha da alternativa correta depende de reconhecer que o paciente se encaixa exatamente no perfil em que a ligadura elástica é a opção mais adequada e definitiva, sem necessidade de cirurgia.

A banca explora a confusão entre os graus e as respectivas condutas. O candidato que não domina a classificação pode optar por uma cirurgia (desnecessária para grau II) ou por uma medida apenas paliativa (escleroterapia, que é mais indicada para grau I). A chave é identificar o grau e lembrar que a ligadura elástica é o tratamento de escolha para hemorroidas grau II, sendo um procedimento simples, eficaz e realizado em consultório.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hemorroidectomia convencional é um procedimento cirúrgico reservado para hemorroidas de grau III e IV, ou para casos em que os tratamentos ambulatoriais falharam. No paciente com grau II, a cirurgia é um tratamento excessivo e não é a primeira escolha, pois a ligadura elástica oferece resultados semelhantes com menor morbidade. A banca tenta induzir o candidato a pensar que, por ser um tratamento "definitivo", a cirurgia seria a melhor opção, mas a classificação clínica mostra que há uma alternativa menos invasiva e igualmente eficaz para este grau.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A escleroterapia química é uma opção terapêutica, mas é mais comumente indicada para hemorroidas de grau I, especialmente quando há sangramento sem prolapso significativo. Para hemorroidas de grau II, a ligadura elástica é superior em eficácia e é o tratamento de escolha. A escleroterapia pode ser usada em casos selecionados, mas não é o tratamento definitivo mais adequado para o quadro descrito, que já apresenta prolapso com redução espontânea.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ligadura elástica é o tratamento de primeira linha para hemorroidas internas de grau II, exatamente o caso do paciente: prolapso aos esforços com redução espontânea. O procedimento é realizado em consultório, sem necessidade de anestesia geral, e consiste em aplicar um elástico na base do mamilo hemorroidário, provocando isquemia e necrose do tecido, que cai em alguns dias. É um tratamento definitivo, eficaz e com baixa taxa de complicações, sendo a opção mais adequada para este perfil de paciente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O procedimento para prolapso hemorroidário (PPH), também conhecido como grampeamento, é uma técnica cirúrgica indicada principalmente para hemorroidas de grau III e IV, especialmente quando há um componente de prolapso da mucosa retal. Para hemorroidas de grau II, o PPH é um tratamento excessivamente invasivo e não é a primeira escolha. A ligadura elástica é mais simples, menos dolorosa e igualmente eficaz para este grau, tornando o PPH uma opção desnecessária neste caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A terapia medicamentosa com anti-inflamatórios, dieta laxativa e modificação do estilo de vida é uma medida importante para o controle dos sintomas e prevenção de crises, mas não é um tratamento definitivo para hemorroidas de grau II. Essas medidas são a base do tratamento para grau I e complementam qualquer outra terapia, mas não eliminam o prolapso que já está presente. Para o paciente do enunciado, que já tem prolapso com redução espontânea, a ligadura elástica é o tratamento definitivo mais adequado, sendo as medidas clínicas um adjuvante importante.

Gabarito: letra C