Adenocarcinoma colorretal: apresentação clínica e diagnóstico
Gabarito: letra D. O quadro clínico descrito — idoso com alteração recente do hábito intestinal (constipação alternando com diarreia), tenesmo, urgência evacuatória, perda ponderal e dor hipogástrica — é altamente sugestivo de adenocarcinoma da transição retossigmoideana, a neoplasia maligna mais comum do intestino grosso nessa faixa etária. O diagnóstico é clínico-epidemiológico, sendo confirmado por colonoscopia com biópsia.
O câncer colorretal (CCR) é uma neoplasia que se origina, na maioria dos casos, a partir de pólipos adenomatosos, que sofrem progressão para carcinoma ao longo de anos. A localização na transição retossigmoideana é uma das mais frequentes, e a apresentação clínica depende do segmento acometido. No cólon esquerdo (incluindo sigmoide e reto), o lúmen é mais estreito e as fezes já estão mais sólidas, o que favorece o aparecimento precoce de sintomas obstrutivos, como constipação, fezes em fita e tenesmo. A alternância com diarreia ocorre porque o tumor parcialmente obstrui o lúmen, e o conteúdo líquido consegue passar ao redor da lesão, ou por secreção mucosa irritativa. A perda ponderal, a astenia e o desânimo são manifestações sistêmicas comuns em neoplasias avançadas, refletindo o estado catabólico e, por vezes, anemia crônica.
O tenesmo (sensação de evacuação incompleta, com urgência, mas sem eliminação efetiva) é um sintoma clássico de lesões do reto e da junção retossigmoideana, pois o tumor irrita a ampola retal e o esfíncter, gerando a falsa sensação de necessidade de evacuar. A dor hipogástrica leve e o empachamento são inespecíficos, mas, em conjunto com a alteração do hábito intestinal e a perda de peso em um paciente idoso, formam um conjunto de sinais de alarme que obrigam à investigação de neoplasia. O toque retal sem sangue ou fezes não exclui o diagnóstico, pois a lesão pode estar mais proximal, no sigmoide, fora do alcance do dedo.
A principal distinção a ser feita é com a retopatia actínica (alternativa E), que também ocorre em pacientes com câncer pélvico tratado com radioterapia. No entanto, a retopatia actínica costuma se manifestar com sangramento retal (frequentemente o sintoma predominante), diarreia e tenesmo, mas tipicamente surge de 9 a 15 meses após a radioterapia, podendo ocorrer até 4 anos depois. No caso apresentado, o tratamento do câncer de próstata foi há 5 anos, o que torna essa hipótese menos provável, além de o paciente não referir sangramento. A doença diverticular não complicada (B) geralmente é assintomática ou causa dor abdominal e alteração do hábito intestinal, mas não costuma cursar com perda ponderal significativa. A colite pseudomembranosa (A) está associada ao uso recente de antibióticos e se manifesta com diarreia aquosa profusa, febre e dor abdominal, não se encaixando no quadro. A retocolite ulcerativa (C) é uma doença inflamatória intestinal que acomete tipicamente adultos jovens, com diarreia sanguinolenta e dor abdominal, sendo menos provável em um idoso com esse padrão de sintomas.
A chave para a resolução está em reconhecer os sinais de alarme (idade > 50 anos, alteração recente do hábito intestinal, perda de peso, tenesmo) e associá-los à localização mais provável do tumor no cólon esquerdo. É esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A colite pseudomembranosa é uma infecção intestinal causada pela toxina da bactéria Clostridioides difficile, quase sempre associada ao uso recente de antibióticos. O quadro típico é de diarreia aquosa profusa, febre, dor abdominal em cólica e leucocitose. O paciente do caso não tem história de uso de antibióticos, não apresenta diarreia profusa como sintoma predominante e tem perda ponderal e tenesmo, que não são características dessa condição. A ausência de sangramento e o padrão de constipação alternando com diarreia apontam para outra etiologia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A doença diverticular não complicada do cólon é uma condição muito comum em idosos, mas geralmente é assintomática ou causa sintomas leves e inespecíficos, como dor abdominal difusa e alteração do hábito intestinal. No entanto, não costuma cursar com perda ponderal significativa, tenesmo ou urgência evacuatória, que são sintomas de alarme para neoplasia. A presença de perda de peso de 5 kg em 4 meses, sem alteração do apetite, é um forte indicativo de doença maligna, o que afasta o diagnóstico de doença diverticular não complicada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A retocolite ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória intestinal crônica que acomete tipicamente adultos jovens, entre 20 e 40 anos, e se manifesta com diarreia sanguinolenta, dor abdominal e urgência evacuatória. O paciente do caso tem 70 anos, não refere sangramento e apresenta constipação alternando com diarreia, o que é mais sugestivo de neoplasia obstrutiva do que de doença inflamatória. Além disso, a perda ponderal e o início recente dos sintomas em um idoso são características de malignidade, não de RCU.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O adenocarcinoma da transição retossigmoideana é a neoplasia maligna mais comum do intestino grosso e se apresenta, no cólon esquerdo, com alteração do hábito intestinal (constipação alternando com diarreia), tenesmo, urgência evacuatória, fezes em fita e, em fases avançadas, perda ponderal e sintomas sistêmicos. O paciente idoso, com tabagismo prévio (fator de risco), câncer de próstata tratado (história de neoplasia), constipação alternando com diarreia, tenesmo, urgência evacuatória e perda de peso, preenche todos os critérios clínicos para essa hipótese. O toque retal sem alterações não exclui o diagnóstico, pois a lesão pode estar no sigmoide, fora do alcance do exame. A confirmação é feita por colonoscopia com biópsia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A retopatia actínica é uma complicação da radioterapia pélvica, que causa inflamação e dano à mucosa retal, manifestando-se tipicamente com sangramento retal (frequentemente o sintoma mais proeminente), diarreia, tenesmo e urgência evacuatória. No caso, o paciente foi tratado com radioterapia para câncer de próstata há 5 anos, e a retopatia actínica costuma surgir de 9 a 15 meses após o tratamento, podendo ocorrer até 4 anos depois. Como o quadro atual começou há 4 meses, ou seja, cerca de 4 anos e 8 meses após a radioterapia, e o paciente não refere sangramento, essa hipótese é menos provável. Além disso, a perda ponderal significativa é mais sugestiva de neoplasia do que de retopatia actínica isolada.
Gabarito: letra D — adenocarcinoma da transição retossigmoideana.