Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Gastroparesia diabética: fisiopatologia e manejo

Gabarito: letra D. A paciente apresenta gastroparesia diabética, cuja principal disfunção é de ordem autonômica vagal, sendo a hiperglicemia crônica a base de sua fisiopatologia. O quadro clínico clássico — náuseas, plenitude pós-prandial, distensão abdominal, vômitos alimentares mesmo em jejum, perda ponderal e endoscopias com resíduos alimentares sem obstrução mecânica — é o protótipo dessa complicação do diabetes mellitus de longa data.

A gastroparesia é uma síndrome caracterizada por esvaziamento gástrico retardado na ausência de obstrução mecânica do trato gastrointestinal. No paciente diabético, a neuropatia autonômica é o mecanismo central: a hiperglicemia crônica lesa o nervo vago, que é o principal responsável pela motilidade gástrica, especialmente a contração do antro e a abertura do piloro. Essa disfunção vagal leva à estase alimentar, que se manifesta com os sintomas descritos no caso — náuseas, vômitos, saciedade precoce e distensão abdominal. O diagnóstico é eminentemente clínico, mas a endoscopia digestiva alta é fundamental para excluir causas obstrutivas, como tumores ou estenoses, exatamente o que foi feito na paciente (duas endoscopias sem lesões expansivas ou estenosantes).

A fisiopatologia merece destaque: a hiperglicemia crônica, por mecanismos de glicação de proteínas e estresse oxidativo, compromete os nervos autonômicos que inervam o trato gastrointestinal. O vago, em particular, é vulnerável a esses danos, resultando em perda da motilidade antral, relaxamento inadequado do piloro e retardo do esvaziamento gástrico. Esse é o ponto central que a alternativa D captura corretamente: a disfunção é autonômica vagal e a hiperglicemia crônica é a base fisiopatológica.

O manejo da gastroparesia diabética envolve controle glicêmico rigoroso, medidas dietéticas (refeições fracionadas, pobres em gordura e fibras) e uso de procinéticos como a metoclopramida. Nos casos refratários, opções como a piloromiotomia endoscópica (G-POEM) ou cirurgia podem ser consideradas, mas a gastrojejunostomia aberta não é a primeira escolha. A alternativa C erra ao recomendar dieta rica em fibras e gordura, que na verdade pioram o esvaziamento gástrico. A alternativa B erra ao evitar a metoclopramida, que é um dos principais fármacos para o tratamento. A alternativa A erra ao atribuir a disfunção à hipoglicemia reacional, quando o problema é a hiperglicemia crônica. A alternativa E erra ao indicar gastrojejunostomia aberta como cirurgia de escolha, quando a piloromiotomia laparoscópica ou endoscópica tem melhores resultados.

Guarde a fronteira entre a fisiopatologia (neuropatia vagal por hiperglicemia crônica) e as opções de manejo (procinéticos, dieta pobre em gordura e fibras, e procedimentos minimamente invasivos): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em atribuir a disfunção à hipoglicemia reacional. A gastroparesia diabética é causada pela hiperglicemia crônica, que lesa o nervo vago e os plexos mioentéricos. A hipoglicemia reacional é um fenômeno pós-prandial, geralmente associado a cirurgias gástricas ou a respostas insulinêmicas exageradas, e não tem relação com a fisiopatologia da gastroparesia. A paciente tem diabetes de longa data com controle inadequado, o que aponta para hiperglicemia sustentada como base do dano autonômico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A metoclopramida é um dos principais fármacos no tratamento da gastroparesia, atuando como antagonista dopaminérgico e agonista serotoninérgico, o que aumenta a motilidade gástrica e facilita o esvaziamento. A alternativa erra ao afirmar que sua ação seletiva sobre receptores dopaminérgicos pioraria a distensão. Na verdade, a metoclopramida é indicada justamente para aliviar os sintomas de plenitude e distensão, sendo uma das poucas opções farmacológicas aprovadas para essa condição.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dieta recomendada para gastroparesia é pobre em fibras e gordura, pois esses componentes retardam ainda mais o esvaziamento gástrico. A alternativa inverte a orientação: dieta rica em fibras e gordura pioraria a estase alimentar e os sintomas. O manejo nutricional correto envolve refeições pequenas e frequentes, com alimentos de fácil digestão e baixo teor de lipídios e fibras insolúveis.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao identificar a disfunção autonômica vagal como principal mecanismo e a hiperglicemia crônica como base fisiopatológica. A neuropatia autonômica diabética compromete o nervo vago, responsável pela motilidade gástrica, levando ao retardo do esvaziamento. A hiperglicemia crônica, por glicação de proteínas e estresse oxidativo, é o fator que desencadeia e perpetua o dano neural. Esse é o entendimento consolidado na literatura médica e o que o caso clínico ilustra.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A gastrojejunostomia aberta não é a cirurgia de escolha para gastroparesia refratária. Atualmente, a piloromiotomia endoscópica (G-POEM) ou a piloromiotomia laparoscópica são opções preferidas por serem menos invasivas e apresentarem melhores taxas de alívio sintomático. A gastrojejunostomia aberta é um procedimento mais agressivo, com maior morbidade, e não é a primeira linha no manejo cirúrgico da gastroparesia.

Gabarito: letra D