Questão de Medicina — Obesidade e Síndrome Metabólica — VUNESP 2025

Obstrução intestinal após bypass gástrico em Y de Roux

Gabarito: letra D. Em paciente com bypass gástrico em Y de Roux, a obstrução intestinal com vômitos biliosos e distensão abdominal deve levantar a suspeita de hérnia interna, complicação que exige abordagem cirúrgica precoce — o atraso pode levar à distensão da alça biliopancreática e à rotura da linha de grampeamento, com peritonite grave. O quadro clínico e radiológico descrito (alças dilatadas, empilhamento de moedas, ausência de ar no cólon) é clássico de obstrução de delgado, e a alternativa D captura corretamente a urgência e o mecanismo de risco nesse contexto pós-bariátrica.

A obstrução intestinal é uma complicação conhecida e temida após cirurgia bariátrica, especialmente no bypass gástrico em Y de Roux (BGYR). Nessa operação, o estômago é dividido em um pequeno reservatório (pouch) e o intestino delgado é reconstruído em três alças: a alça alimentar (ou de Roux), que conduz o alimento do pouch; a alça biliopancreática, que conduz bile e suco pancreático do fígado e pâncreas; e a alça comum, onde os dois fluxos se encontram. Essa anatomia cria espaços internos (defeitos mesentéricos) por onde alças intestinais podem deslizar e ficar presas — as chamadas hérnias internas, que são a causa mais comum de obstrução intestinal tardia nesses pacientes, muito mais frequentes que bridas ou hérnias incisionais.

O quadro clínico de obstrução aguda — dor abdominal, vômitos (que podem ser biliosos se a obstrução for distal à ampola de Vater), parada de eliminação de fezes e distensão — associado à radiografia mostrando alças dilatadas com níveis hidroaéreos e ausência de ar no cólon, fecha o diagnóstico de obstrução de intestino delgado. O que diferencia o manejo no paciente bariátrico é a urgência: a alça biliopancreática, quando obstruída e distendida, exerce tração e pressão sobre a linha de grampeamento, podendo causar sua deiscência (rotura), com extravasamento de conteúdo biliar e pancreático para a cavidade peritoneal — uma peritonite química e infecciosa de altíssima morbimortalidade. Por isso, a conduta não é expectante: é cirúrgica e precoce.

A radiografia de abdome é um exame inicial útil, mas tem limitações importantes. Ela pode mostrar sinais de obstrução (alças dilatadas, níveis hidroaéreos, empilhamento de moedas), mas não identifica a causa da obstrução — não diferencia hérnia interna de brida, por exemplo. O método de escolha para diagnóstico etiológico é a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste oral e venoso, que permite visualizar os defeitos mesentéricos, a rotação das alças e os sinais de sofrimento de alça. A radiografia, portanto, é um exame de triagem, não o melhor método diagnóstico.

A alternativa D é a correta porque reconhece o risco específico da obstrução no BGYR: a distensão da alça biliopancreática pode levar à rotura da linha de grampeamento, e por isso a cirurgia deve ser precoce. As demais alternativas erram ao apontar causas menos prováveis, sugerir conduta conservadora ou superestimar o papel da radiografia. A pegadinha central é o candidato que, ao ver "obstrução intestinal", pensa em bridas e conduta clínica — mas no paciente com bypass, o cenário é outro: hérnia interna, com risco de estrangulamento e de complicação grave da linha de grampeamento, exigindo cirurgia de urgência.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a principal causa é hérnia incisional na linha infraumbilical. Errado: a principal causa de obstrução intestinal tardia após bypass gástrico em Y de Roux é a hérnia interna, que ocorre nos defeitos mesentéricos criados pela reconstrução em Y de Roux (espaços de Petersen, mesocólico e jejunojejunal). A hérnia incisional é uma complicação de parede abdominal, mais comum em incisões medianas, e não é a principal causa de obstrução nesse contexto. O erro está em trocar a causa mais frequente (hérnia interna) por uma menos comum (hérnia incisional).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que suporte clínico com reposição volêmica e drenagem nasogástrica é suficiente na maioria dos casos. Errado: na obstrução intestinal pós-bypass, especialmente por hérnia interna, a conduta conservadora é inadequada e perigosa. O risco de estrangulamento da alça e de rotura da linha de grampeamento da alça biliopancreática exige intervenção cirúrgica precoce. O suporte clínico é parte do preparo do paciente, mas não é o tratamento definitivo. A banca explora aqui a confusão com a obstrução por bridas em pacientes sem cirurgia bariátrica, onde a conduta inicial pode ser conservadora em casos selecionados.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que raramente ocorre estrangulamento e que a causa mais provável são bridas intestinais. Errado: a hérnia interna, principal causa de obstrução nesses pacientes, tem alto potencial de estrangulamento — a alça herniada pode ter seu suprimento sanguíneo comprometido, levando a isquemia e necrose. Além disso, as bridas são causa menos comum de obstrução tardia no BGYR quando comparadas às hérnias internas. A alternativa inverte a realidade: o estrangulamento é um risco real e temido, e a causa mais provável não é brida, mas hérnia interna.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a abordagem cirúrgica deve ser precoce devido ao risco de rotura da linha de grampeamento da alça biliopancreática causado pela distensão excessiva. Correto: exatamente esse é o mecanismo de gravidade. Quando a obstrução ocorre na alça biliopancreática, a distensão progressiva aumenta a pressão intraluminal e exerce tração sobre a linha de grampeamento (o grampeador que separou o estômago do intestino), podendo causar sua deiscência. Isso leva ao extravasamento de bile e suco pancreático para a cavidade peritoneal, com peritonite grave. Por isso, a cirurgia deve ser precoce, antes que a distensão cause essa complicação catastrófica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o melhor método para diagnóstico é a radiografia de abdome em decúbito e ortostática. Errado: a radiografia é um exame inicial de triagem, útil para confirmar obstrução, mas não é o melhor método diagnóstico para identificar a causa. O exame de escolha é a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste, que permite visualizar a hérnia interna, a rotação das alças mesentéricas e sinais de sofrimento de alça. A radiografia não diferencia hérnia interna de brida, nem mostra a linha de grampeamento ou o estado da alça biliopancreática.

Gabarito: letra D — a abordagem cirúrgica precoce é mandatória no paciente com bypass gástrico e obstrução intestinal, pelo risco de rotura da linha de grampeamento da alça biliopancreática.