Hemorragia digestiva alta: indicação cirúrgica
Gabarito: letra A. O paciente apresenta sangramento digestivo alto persistente, com necessidade de múltiplas transfusões (8 concentrados de hemácias) e instabilidade hemodinâmica, configurando critérios clássicos de indicação cirúrgica. A conduta mais adequada é a cirurgia, pois o sangramento é contínuo e a necessidade transfusional é elevada, conforme os critérios de indicação cirúrgica em hemorragia digestiva.
A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência médica frequente, definida como sangramento proximal ao ângulo de Treitz. As úlceras pépticas são a causa mais comum, representando cerca de um terço a metade dos casos. O manejo inicial envolve reanimação volêmica, proteção de vias aéreas quando necessário e endoscopia digestiva alta para diagnóstico e tratamento. A endoscopia é o primeiro e principal exame, permitindo a hemostasia endoscópica com clipes, injeção de epinefrina ou outras técnicas. No entanto, quando o sangramento persiste ou recorre apesar do tratamento endoscópico, a cirurgia pode ser necessária.
Os critérios de indicação cirúrgica em hemorragia digestiva são baseados em três características principais: instabilidade hemodinâmica, sangramento persistente ou recorrente, e a quantidade de concentrados de hemácias necessários. Especificamente, a necessidade de mais de seis concentrados de hemácias, sangramento persistente por mais de 72 horas, sangramento recorrente severo com intervalo menor que uma semana, ou persistência da instabilidade hemodinâmica apesar de ressuscitação agressiva são indicações formais de cirurgia. No caso apresentado, o paciente recebeu 8 concentrados de hemácias, mantém melena importante e instabilidade hemodinâmica (PA 90x70 mmHg, FC 105 bpm), preenchendo claramente esses critérios.
A alternativa A menciona "necessidade de transfusão diária (> 3U/dia)", o que é um critério adicional de indicação cirúrgica. Embora o enunciado não especifique a transfusão diária, o total de 8 concentrados em 48 horas já ultrapassa o limiar de 6 unidades, indicando sangramento grave e contínuo. A cirurgia é a conduta mais adequada para controlar o sangramento e evitar complicações.
As demais alternativas propõem condutas inadequadas: manter observação clínica (B) ignora a gravidade e a persistência do sangramento; nova tentativa endoscópica em 24 horas (C) é insuficiente, pois a segunda endoscopia já foi inconclusiva e o sangramento persiste; cápsula endoscópica (D) e cintilografia com hemácias marcadas (E) são métodos diagnósticos para sangramento oculto ou de origem obscura, não indicados em sangramento ativo com instabilidade hemodinâmica, onde a prioridade é o controle cirúrgico.
A decisão cirúrgica deve ser individualizada, mas os critérios objetivos de indicação cirúrgica são claros e o paciente os preenche. A demora na indicação cirúrgica aumenta a morbimortalidade. Portanto, a conduta mais adequada é a cirurgia.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa A está correta porque o paciente apresenta sangramento digestivo alto persistente, com necessidade de múltiplas transfusões (8 concentrados de hemácias), configurando critério de indicação cirúrgica. A necessidade de mais de seis concentrados de hemácias é um dos critérios formais para cirurgia em hemorragia digestiva. Além disso, o paciente mantém instabilidade hemodinâmica (PA 90x70 mmHg, FC 105 bpm) e melena importante, indicando sangramento contínuo. A cirurgia é a conduta mais adequada para controlar o sangramento e evitar complicações.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B está incorreta porque sugere manter observação clínica, atribuindo a melena a sangue residual. No entanto, o paciente apresenta sinais de sangramento ativo e contínuo: melena importante, hemoglobina baixa, necessidade de múltiplas transfusões (8 concentrados) e instabilidade hemodinâmica. A melena residual pode ocorrer, mas a persistência de instabilidade hemodinâmica e a necessidade transfusional elevada indicam sangramento ativo, não apenas eliminação de sangue digerido. A observação clínica seria inadequada e retardaria o tratamento definitivo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C está incorreta porque propõe nova tentativa de controle endoscópico em 24 horas. A segunda endoscopia já foi realizada e foi inconclusiva, evidenciando sangue na região duodenal sem identificar o ponto exato de sangramento. Além disso, o paciente apresenta sangramento persistente com necessidade de múltiplas transfusões e instabilidade hemodinâmica, critérios de indicação cirúrgica. Repetir a endoscopia em 24 horas atrasaria a conduta definitiva e não resolveria o sangramento ativo, especialmente se a fonte não foi identificada na endoscopia anterior.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D está incorreta porque a cápsula endoscópica é um método diagnóstico para avaliação do intestino delgado, indicada em casos de hemorragia digestiva obscura, geralmente após endoscopia alta e colonoscopia negativas. No caso, o sangramento é de origem alta (úlcera duodenal bulbar), já identificado e tratado endoscopicamente, mas com recidiva. A cápsula endoscópica não é útil em sangramento ativo com instabilidade hemodinâmica, pois não permite intervenção terapêutica e pode atrasar o tratamento cirúrgico necessário.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E está incorreta porque a cintilografia com hemácias marcadas é um método diagnóstico para localizar sangramento ativo, mas é indicada em casos de hemorragia digestiva de origem obscura, quando a endoscopia e a colonoscopia não identificam a fonte. No caso, a fonte é conhecida (úlcera duodenal) e o paciente apresenta critérios de indicação cirúrgica. A cintilografia não é terapêutica e atrasaria a cirurgia, que é a conduta mais adequada para controlar o sangramento persistente.
Gabarito: letra A