Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hemorragia Digestiva Alta: Classificação de Forrest e Conduta Endoscópica

Gabarito: letra B. A conduta do endoscopista foi adequada, pois a úlcera duodenal com vasos visíveis (Forrest IIa) é uma lesão de alto risco para ressangramento, com indicação formal de terapia endoscópica combinada (injeção de adrenalina + clipe hemostático). A classificação de Forrest é o principal instrumento endoscópico para estratificar o risco de ressangramento e guiar o tratamento, sendo as classes IA, IB, IIA e IIB consideradas de alto risco, conforme as diretrizes de manejo da hemorragia digestiva alta.

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência médica comum, sendo a úlcera péptica sua causa mais frequente, responsável por cerca de um terço dos casos. O manejo inicial envolve reanimação volêmica, transfusão sanguínea quando necessário e terapia com inibidor de bomba de prótons (IBP) intravenoso. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame de escolha para diagnóstico e tratamento, devendo ser realizada nas primeiras 24 horas de admissão, ou nas primeiras 12 horas em pacientes com características de alto risco, como instabilidade hemodinâmica ou hematêmese.

A classificação de Forrest, descrita em 1974, categoriza as lesões ulcerosas hemorrágicas com base em seus aspectos endoscópicos, correlacionando-os com o risco de ressangramento. As classes são:

As classes IA, IB, IIA e IIB são consideradas estigmas de sangramento recente ou ativo, ditando a necessidade de tratamento endoscópico e internação para observação. A terapia endoscópica combinada, como injeção de adrenalina seguida de aplicação de clipes, é superior à monoterapia no sangramento ativo, reduzindo as taxas de ressangramento, a necessidade de cirurgia e a mortalidade.

No caso apresentado, o paciente com hematêmese volumosa, instabilidade hemodinâmica e úlcera duodenal Forrest IIa (vaso visível) foi corretamente submetido à terapia endoscópica combinada. A conduta está alinhada com as diretrizes, que recomendam tratamento endoscópico para lesões de alto risco. Não há indicação de endoscopia de "second look" rotineira após 24 horas, pois a literatura não demonstra benefício dessa prática.

A pegadinha da banca reside em confundir o risco da lesão Forrest IIa, que é alto, com o de lesões de baixo risco (IIC e III), e em sugerir condutas inadequadas, como monoterapia com adrenalina ou endoscopia em prazo excessivamente curto. O candidato deve memorizar a classificação de Forrest e associar cada classe ao risco e à conduta correspondente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A lesão Forrest IIa (vaso visível não sangrante) é considerada de alto risco para ressangramento, e não de baixo risco. Há clara indicação de terapia endoscópica, pois a presença de vaso visível está associada a uma taxa de ressangramento de aproximadamente 43% sem tratamento. A alternativa inverte o risco da lesão, confundindo-a com as classes IIC (mancha plana) e III (base limpa), que são de baixo risco e não requerem intervenção endoscópica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta do endoscopista foi adequada. A úlcera duodenal com vasos visíveis (Forrest IIa) é uma lesão de alto risco para ressangramento, com indicação formal de terapia endoscópica. A terapia combinada, com injeção de adrenalina seguida de aplicação de clipe hemostático, é a abordagem recomendada, pois demonstra melhores resultados em comparação com uma única modalidade, reduzindo as taxas de ressangramento e a mortalidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A conduta não foi arriscada. Embora a endoscopia deva ser realizada precocemente em pacientes com hematêmese e instabilidade hemodinâmica, o prazo recomendado é de 12 horas após a admissão, e não de 4 horas. A realização da EDA em até 24 horas é o padrão para a maioria dos casos, sendo 12 horas o prazo para pacientes de alto risco. A alternativa exagera na urgência, sugerindo um prazo não respaldado pelas diretrizes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A conduta não foi excessiva. A lesão Forrest IIa é de alto risco, e a terapia endoscópica é obrigatória. A injeção de adrenalina em monoterapia é menos eficaz que a terapia combinada (adrenalina + clipe), que é a recomendada para lesões de alto risco. A alternativa subestima o risco da lesão e sugere uma conduta inadequada, que poderia aumentar o risco de ressangramento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A conduta foi adequada, mas a realização de um novo exame (second look) após 12 horas não é recomendada rotineiramente. As diretrizes não sugerem nova EDA após 24 horas para reavaliação de lesão, mesmo após tratamento endoscópico. A prática de second look não demonstrou benefício em reduzir ressangramento ou mortalidade, sendo reservada para casos específicos, como suspeita de hemostasia inadequada.

Gabarito: letra B