Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Insuficiência adrenal aguda no perioperatório

Gabarito: letra B. A paciente em uso crônico de prednisona 10 mg/dia há 2 anos, submetida a estresse cirúrgico importante (laparotomia por úlcera perfurada), evolui com hipotensão refratária a volume, hipoglicemia e hiponatremia — tríade clássica de insuficiência adrenal aguda (crise adrenal). A causa mais provável é a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) pela corticoterapia prolongada, que impede a resposta adrenocortical adequada ao estresse. A conduta imediata é a reposição de hidrocortisona intravenosa em dose de estresse, sem aguardar confirmação diagnóstica.

A insuficiência adrenal aguda (ou crise adrenal) é uma emergência endócrina caracterizada pela incapacidade da glândula adrenal de produzir cortisol (e, em alguns casos, aldosterona) em quantidade suficiente para atender às demandas do organismo, especialmente em situações de estresse. No caso da paciente, o uso prolongado de glicocorticoide exógeno (prednisona 10 mg/dia por 2 anos) suprime o eixo HHA: a corticotrofina (ACTH) deixa de ser secretada pela hipófise e a adrenal, sem estímulo, atrofia-se. Quando o organismo é submetido a um estresse agudo (cirurgia de grande porte, sepse, trauma), a demanda por cortisol aumenta drasticamente, mas a adrenal atrofiada não consegue responder — instala-se a crise adrenal.

O quadro clínico é inespecífico e muitas vezes confundido com sepse ou choque hipovolêmico: hipotensão refratária a volume e a drogas vasoativas, hipoglicemia (por redução da gliconeogênese), hiponatremia (por aumento do hormônio antidiurético — ADH — e perda de sódio, no caso de deficiência de aldosterona), hipercalemia (mais comum na forma primária), náuseas, vômitos, dor abdominal e febre. Na paciente, a hiponatremia e a hipoglicemia, associadas à hipotensão persistente, são os achados que apontam fortemente para o diagnóstico. É importante notar que a insuficiência adrenal secundária (por supressão do eixo) não cursa com hipercalemia, pois a secreção de aldosterona é regulada principalmente pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona, que permanece intacto — por isso o potássio sérico normal não afasta o diagnóstico, ao contrário do que afirma a alternativa E.

O tratamento da crise adrenal é uma emergência e não deve ser adiado para confirmação diagnóstica. A conduta imediata inclui: reposição volêmica agressiva com solução salina isotônica, correção da hipoglicemia com glicose hipertônica e administração de hidrocortisona intravenosa (dose de estresse, tipicamente 100 mg em bolus, seguida de 50-100 mg a cada 6-8 horas). A via intravenosa é obrigatória no paciente crítico, pois a absorção por via oral é imprevisível e o paciente pode estar com íleo paralítico (comum no pós-operatório de laparotomia). O mineralocorticoide (fludrocortisona) só é necessário na insuficiência adrenal primária e, mesmo assim, não é a primeira linha no manejo agudo — a hidrocortisona em altas doses já tem ação mineralocorticoide suficiente.

A distinção entre insuficiência adrenal primária e secundária é crucial para a conduta e para a interpretação dos exames. Na forma primária (doença de Addison), há destruição da glândula adrenal, com deficiência de cortisol e aldosterona — cursa com hipercalemia, hiponatremia, hiperpigmentação (por aumento de ACTH e MSH) e hipotensão. Na forma secundária (supressão por corticoterapia, tumores hipofisários, etc.), há deficiência isolada de cortisol, sem hipercalemia e sem hiperpigmentação. O teste de estimulação com ACTH (cosintropina) é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico, mas não deve atrasar o início do tratamento em paciente instável — coleta-se cortisol sérico e ACTH antes da administração de hidrocortisona, se possível, e inicia-se a terapia imediatamente.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de confundir o candidato com a possibilidade de choque séptico (alternativa C) e com a necessidade de confirmação diagnóstica antes do tratamento (alternativa D). A paciente tem fatores de risco para sepse (úlcera perfurada, febre, cirurgia), mas a hipoglicemia e a hiponatremia, associadas à hipotensão refratária, são achados que não são explicados apenas pela sepse e apontam para a crise adrenal. Além disso, o uso crônico de corticosteroide é um fator de risco clássico para supressão do eixo HHA, e a conduta correta é tratar empiricamente com hidrocortisona intravenosa, sem aguardar o resultado do teste de estimulação.

Guarde a tríade que decide esta questão: hipotensão refratária + hipoglicemia + hiponatremia em paciente em uso crônico de corticosteroide = crise adrenal até prova em contrário. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma tratar-se de insuficiência adrenal primária e indica mineralocorticoide oral. O erro é duplo: (1) a paciente tem insuficiência adrenal secundária (supressão do eixo HHA por corticoterapia prolongada), não primária; (2) no pós-operatório imediato, a via oral é inadequada — a reposição deve ser feita com hidrocortisona intravenosa, que tem ação glicocorticoide e mineralocorticoide suficiente. O mineralocorticoide (fludrocortisona) só é necessário na forma primária e não é a primeira linha no manejo agudo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve exatamente o quadro: insuficiência adrenal aguda secundária à supressão de corticoterapia prolongada, com indicação de hidrocortisona intravenosa. A paciente usa prednisona 10 mg/dia há 2 anos (dose supressora do eixo HHA), foi submetida a estresse cirúrgico importante e apresenta hipotensão refratária, hipoglicemia e hiponatremia — tríade clássica de crise adrenal. A conduta imediata é a reposição de hidrocortisona IV em dose de estresse, sem aguardar confirmação diagnóstica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o uso prévio de prednisona impede a ocorrência de insuficiência adrenal no perioperatório. É exatamente o oposto: o uso crônico de glicocorticoide suprime o eixo HHA e predispõe à crise adrenal quando o organismo é submetido a estresse. A hipotensão pode ter componente séptico (úlcera perfurada, febre), mas a hipoglicemia e a hiponatremia não são explicadas apenas pela sepse e apontam fortemente para a crise adrenal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o teste de estimulação com ACTH precisa confirmar o diagnóstico antes de qualquer intervenção medicamentosa. Em paciente instável com suspeita de crise adrenal, o tratamento não pode ser adiado para confirmação diagnóstica. A conduta é: coletar cortisol sérico e ACTH (se possível, antes da administração de hidrocortisona), iniciar imediatamente a reposição de hidrocortisona IV e volume. O teste de estimulação com ACTH é útil para confirmar o diagnóstico, mas nunca deve atrasar o tratamento de uma emergência.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que os níveis séricos de potássio normais afastam o diagnóstico de insuficiência adrenal aguda, tornando a insuficiência pituitária a principal hipótese. O erro está em considerar que a hipercalemia é obrigatória no diagnóstico. Na insuficiência adrenal secundária (por supressão do eixo HHA), a secreção de aldosterona é preservada (regulada pelo sistema renina-angiotensina), portanto o potássio sérico pode ser normal. A hiponatremia e a hipoglicemia, associadas à hipotensão refratária, são suficientes para a suspeita clínica de crise adrenal, independentemente do potássio.

Gabarito: letra B