Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Pericardite aguda: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra A. O paciente apresenta dor torácica ventilatório-dependente (pleurítica) há 6 horas, e o ECG mostra supradesnivelamento difuso do segmento ST com infradesnivelamento recíproco em aVR — padrão clássico de pericardite aguda. A conduta imediata é anti-inflamatória com colchicina (associada ou não a AINE), conforme as diretrizes de cardiologia.

A dor torácica é um dos sintomas mais desafiadores na emergência, e a caracterização precisa é o primeiro passo para o diagnóstico diferencial. No caso, a dor é ventilatório-dependente, ou seja, piora com a respiração profunda — isso aponta fortemente para um processo inflamatório pericárdico ou pleural, e não para isquemia miocárdica, que tipicamente causa desconforto opressivo retroesternal, desencadeado por esforço e aliviado por repouso ou nitrato.

O eletrocardiograma é o exame-chave. Na pericardite aguda, o padrão típico é o supradesnivelamento difuso do segmento ST (em múltiplas derivações, com morfologia côncava) e infradesnivelamento recíproco em aVR e, às vezes, em V1. Já no infarto com supradesnivelamento de ST (IAMCSST), o supradesnivelamento é regional, seguindo o território de uma artéria coronária, e costuma ter morfologia convexa. Essa distinção é fundamental, pois muda completamente a conduta: na pericardite, o tratamento é anti-inflamatório; no IAM, é reperfusão.

A colchicina é a droga de escolha na pericardite aguda, pois reduz a recorrência e acelera a resolução dos sintomas, sendo usada em associação com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como ibuprofeno ou aspirina em altas doses. A prednisona é reservada para casos específicos, como pericardite autoimune ou refratária, e não é a primeira linha. A alternativa C menciona imunossupressor para miocardite de células gigantes, que é um diagnóstico raro e que exigiria biópsia para confirmação — não é a conduta imediata neste cenário. As alternativas D e E descrevem o tratamento de síndrome coronariana aguda (SCA), que não se aplica aqui, pois o ECG e a clínica são de pericardite.

A pegadinha central desta questão é a semelhança entre a dor da pericardite e a da isquemia miocárdica, especialmente quando há supradesnivelamento de ST. O candidato desatento pode confundir com IAM e optar por terapia antiplaquetária e anticoagulante, o que seria um erro grave, pois na pericardite esses medicamentos aumentam o risco de hemorragia pericárdica e tamponamento. A chave é reconhecer o caráter pleurítico da dor e o padrão difuso do ECG.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colchicina é o tratamento de primeira linha da pericardite aguda, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e do ESC. Ela atua reduzindo a inflamação pericárdica e prevenindo recorrências. No paciente com dor pleurítica e ECG com supradesnivelamento difuso de ST, o diagnóstico é pericardite aguda, e a conduta imediata é iniciar colchicina (associada a AINE, se não houver contraindicação).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A prednisona (corticosteroide) não é a primeira escolha na pericardite aguda. Ela é reservada para casos específicos, como pericardite de causa autoimune, urêmica ou refratária ao tratamento convencional. O uso indiscriminado de corticoides na pericardite aguda está associado a maior risco de recorrência e deve ser evitado como terapia inicial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A miocardite de células gigantes é uma causa rara e grave de miocardite, que pode cursar com dor torácica e alterações eletrocardiográficas. No entanto, o diagnóstico exige biópsia endomiocárdica, e o tratamento imunossupressor só é considerado após confirmação histológica. No cenário apresentado, o quadro é compatível com pericardite aguda, e a conduta imediata não envolve biópsia nem imunossupressão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa descreve o tratamento da síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST (SCASSST): AAS, clopidogrel (ou outro inibidor de P2Y12), betabloqueador e anticoagulante (enoxaparina). No entanto, o paciente tem supradesnivelamento difuso de ST, compatível com pericardite, e não com SCA. Além disso, o uso de anticoagulantes na pericardite aguda aumenta o risco de hemorragia pericárdica e tamponamento cardíaco, sendo contraindicado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa descreve o tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCSST): AAS, clopidogrel, betabloqueador e angioplastia primária. No entanto, o ECG mostra supradesnivelamento difuso, e não regional, e a dor é pleurítica, não isquêmica. O diagnóstico é pericardite aguda, e a reperfusão coronariana não está indicada. A angioplastia seria um erro grave neste contexto, pois não há obstrução coronariana a ser tratada.

Gabarito: letra A