Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Terapia de Ressincronização Cardíaca na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida

Gabarito: letra D. A melhor conduta adicional é a terapia de ressincronização cardíaca (TRC), pois a paciente apresenta miocardiopatia dilatada com fração de ejeção reduzida (25%), bloqueio de ramo esquerdo com QRS de 150 ms e classe funcional III apesar da terapia medicamentosa otimizada — critérios clássicos que indicam TRC, conforme as diretrizes de insuficiência cardíaca (Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda).

A terapia de ressincronização cardíaca é um tratamento não farmacológico para pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e déficit de condução intraventricular, manifestado por bloqueio de ramo esquerdo (BRE) com QRS alargado. O objetivo é corrigir a dessincronia ventricular — a contração descoordenada entre o septo e a parede lateral do ventrículo esquerdo (VE) — que piora a eficiência do bombeamento sanguíneo. O dispositivo, um tipo especial de marcapasso, estimula simultaneamente o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo (via seio coronário), restaurando uma contração mais sincronizada e melhorando a função sistólica, os sintomas e a sobrevida.

A indicação de TRC segue critérios bem definidos pelas diretrizes de cardiologia. Os principais critérios são: fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 35%, QRS ≥ 150 ms com morfologia de BRE, classe funcional (CF) II, III ou ambulatorial IV (após otimização do tratamento medicamentoso) e ritmo sinusal. A paciente do caso preenche todos esses critérios: FEVE de 25%, QRS de 150 ms com BRE, CF III apesar do uso de furosemida, hidroclorotiazida, enalapril, carvedilol, espironolactona e empagliflozina. A presença de disfunção sistólica do ventrículo direito e insuficiência mitral moderada a importante são comorbidades comuns nesse cenário e não contraindica a TRC; na verdade, a TRC pode até melhorar a regurgitação mitral funcional ao reduzir a dessincronia.

A decisão clínica aqui é entre as opções farmacológicas e os dispositivos/ procedimentos. A paciente já está em terapia medicamentosa otimizada (quádrupla: IECA, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide e iSGLT2), então a próxima etapa lógica é considerar terapias de dispositivo. A ivabradina é indicada apenas para pacientes em ritmo sinusal com FC ≥ 70 bpm apesar do betabloqueador — a paciente tem FC de 60 bpm, portanto não se aplica. A digoxina é útil para controle de sintomas em pacientes com FA ou quando a terapia padrão não é suficiente, mas não é a primeira escolha adicional neste cenário, especialmente com a possibilidade de TRC. A hidralazina + mononitrato de isossorbida é uma alternativa para pacientes que não toleram IECA/ BRA, mas a paciente tolera enalapril. A clipagem percutânea da valva mitral (MitraClip) é considerada para insuficiência mitral secundária grave em pacientes selecionados, mas não é a primeira linha quando há indicação clara de TRC.

A pegadinha desta questão é que a banca oferece alternativas farmacológicas que parecem razoáveis, mas a paciente já está otimizada clinicamente e tem indicação formal de TRC. O candidato deve reconhecer que, diante de IC com FE reduzida, BRE com QRS alargado e sintomas persistentes, a TRC é a terapia com maior benefício comprovado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ivabradina é um inibidor da corrente funny (If) do nó sinusal, que reduz a frequência cardíaca. Sua indicação na IC com FE reduzida é para pacientes em ritmo sinusal com FC ≥ 70 bpm, apesar do uso de betabloqueador em dose máxima tolerada. A paciente tem FC de 60 bpm, portanto a ivabradina não é indicada e poderia causar bradicardia excessiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A digoxina é um inotrópico positivo que pode ser usada na IC para controle de sintomas, especialmente em pacientes com fibrilação atrial ou quando a terapia padrão não é suficiente. No entanto, neste caso, a paciente tem indicação clara de TRC, que é uma terapia com benefício prognóstico comprovado. A digoxina não é a melhor conduta adicional neste momento, pois não trata a dessincronia ventricular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A associação de hidralazina e mononitrato de isossorbida é uma alternativa para pacientes com IC que não toleram IECA ou BRA, ou como terapia adicional em pacientes afrodescendentes com IC avançada. A paciente tolera enalapril e já está em terapia otimizada, portanto essa associação não é a melhor conduta adicional. Além disso, a paciente tem PA de 110 × 60 mmHg, e a adição de vasodilatadores poderia causar hipotensão.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A terapia de ressincronização cardíaca é a conduta indicada. A paciente preenche os critérios: FEVE ≤ 35% (25%), QRS ≥ 150 ms com BRE (150 ms), CF III apesar de terapia medicamentosa otimizada e ritmo sinusal. A TRC melhora a função ventricular, os sintomas e a sobrevida nesse grupo de pacientes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A clipagem percutânea da valva mitral (MitraClip) é um procedimento para tratar insuficiência mitral secundária grave em pacientes com IC que permanecem sintomáticos apesar da terapia otimizada. No entanto, a paciente tem indicação formal de TRC, que deve ser considerada primeiro. A correção da dessincronia pode melhorar a regurgitação mitral funcional, e a clipagem é reservada para casos selecionados.

Gabarito: letra D